Kvalita pracovně lékařské péče

Část 1.

Část 1.

Pracovně lékařská péče

Cílem pracovně lékařské péče (pracovně lékařských služeb) je prevence poškození zdraví pracovníků vlivem práce, zlepšení jejich zdravotního stavu, podpora zdravého životního stylu, zlepšování a dlouhodobé udržení pracovní schopnosti. Prevence v pracovně lékařské péči je uplatňována na několika úrovních. Cílem primární prevence je zamezení vzniku poškození zdraví z práce eliminací rizikových faktorů pracovního prostředí, resp. jejich redukci na bezpečnou úroveň, která nevyvolá poškození zdraví. Sekundární prevence je zaměřena na včasnou detekci onemocnění vyvolaných nebo nepříznivě ovlivněných rizikovými faktory pracovního prostředí a okamžitou intervenci. Efektivní intervence by měla směřovat jak k podstatné redukci nebo nejlépe k úplné eliminaci kauzálních profesionálních rizikových faktorů, tak i k účinné léčbě nemoci. V tomto momentu se již sekundární prevence prolíná s prevencí terciální, jejímž cílem je zamezit další progresi stávajícího onemocnění, případných komplikací i závažných následků nemoci, které by mohly vést k invaliditě zaměstnance.

Nový zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách definuje pracovně lékařské služby jako zdravotní služby preventivní, jejichž součástí je:

• hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví,
• provádění preventivních prohlídek a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci,
• poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací,
• školení v poskytování první pomoci,
• pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce.

Základním předpokladem je, že uvedené činnosti v rámci pracovně lékařských služeb budou poskytovány komplexně a multidisciplinárně, úměrně úrovni pracovních rizik.

V souladu s koncepcí oboru pracovního lékařství se pracovně lékařská péče (dále PLP) v ČR dělí na základní (primární) a specializovanou (sekundární) [4]. Základní pracovně lékařská péče je poskytována pracovními lékaři nebo praktickými lékaři, kteří splňují podmínky pro poskytování jednotlivých činností PLP. Specializovaná PLP je poskytována pracovníky se specializovanou odborností ve zdravotnických zařízeních typu center a klinik pracovního lékařství v těsné kooperaci s akreditovanými laboratořemi provádějícími měření a hodnocení faktorů pracovního prostředí.

Podle § 54 zákona o specifických zdravotních službách [3] je poskytovatelem pracovně lékařských služeb poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství nebo poskytovatel v oboru pracovní lékařství. V praxi se obvykle setkáváme s tím, že praktičtí lékaři poskytují pracovně lékařskou péči pro firmy, ve kterých zaměstnanci nevykonávají rizikovou práci. Pracovně lékařská péče poskytovaná takovým firmám nevyžaduje specifické přístrojové vybavení pro realizaci preventivních prohlídek ani náročný odborný přístup pro realizaci činností spojených se sledováním pracovního prostředí a pracovních podmínek. Naopak specializovaná centra se orientují na multirizikové práce. Sofistikovaná odborná činnost je pak zacílena na minimalizaci pracovních rizik a pro sledování zdravotního stavu pracovníků mají centra k dispozici specializované přístrojové i laboratorní zázemí.

Rizikové práce a proces kategorizace prací

V České republice je zaveden systém kategorizace prací, který má příslušnou legislativní podporu a podle úrovně rizika rozděluje práce do čtyř kategorií. Povinnost zařazovat práce do kategorií je zaměstnavateli uložena zákonem č. 258/2000 Sb. [2] a kritéria, faktory a limity pro zařazování prací do kategorií upravuje příloha vyhlášky 432/2003 Sb. [1].

Kategorizace prací umožňuje souhrnné hodnocení úrovně zátěže zaměstnanců faktorům pracovního prostředí, které ze zdravotního hlediska rozhodují o kvalitě pracovních podmínek. Jednotlivé kategorie práce pak vyjadřují pravděpodobnost a závažnost předpokládaných zdravotních dopadů. Cílem kategorizace je zařazení práce do konkrétní kategorie na základě výsledku hodnocení rizik s těsnou návazností na přijetí opatření v rámci řízení rizik. Proces kategorizace prací byl tedy koncipován zejména jako nástroj pro ochranu zdraví zaměstnanců při práci.

Zavedení jednotného systému kategorizace prací v ČR je užitečné z hlediska přehledné evidence prací podle úrovně rizika a druhu jednotlivých faktorů pracovního prostředí v regionálním i celostátním měřítku, ale ve vztahu k ochraně zdraví při práci má kategorizace prací v praxi značná omezení. Důkazem toho je skutečnost, že asi polovina všech nemocí z povolání v ČR vzniká u pracovníků, jejichž práce nejsou zařazeny do žádné kategorie nebo jsou zařazeny do kategorie první či druhé nerizikové, tedy kategorií, které by měly být pro zdraví pracovníků bezpečné [5].

Zařazením prací do kategorií je úředně determinován jejich vliv na zdraví pracovníků a vydáním rozhodnutí příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví se tento akt i právně zlegalizuje. Obecně se pak absolutně spoléhá na správnost tohoto rozhodnutí, které práce tlustou čárou rozdělí na rizikové a nerizikové. U rizikových prací jsou pak rozhodnutím stanoveny i minimální náplně preventivních prohlídek a jejich minimální periodicita včetně stanovení povinností měření faktorů pracovního prostředí a pracovních podmínek. U nerizikových prací nejsou stanovena žádná opatření, protože se předpokládá, že zdraví zaměstnanců neohrozí. Zkušený pracovní lékař však zná úskalí celého procesu kategorizace prací, umí kriticky vyhodnotit případná pochybení a rozhodně si uvědomuje, že zařazení prací do nerizikové kategorie ještě neznamená, že zaměstnanci rizikovou práci reálně nevykonávají a naopak. Nejčastější pochybení v procesu hodnocení rizik a kategorizace prací lze rozdělit do následujících skupin:

Chyby při vyhledávání a identifikaci nebezpečí
V případě, že se k vyhledávání a identifikaci pracovních rizik nepřistupuje dostatečně odpovědně a zkušeně, dochází k chybnému rozhodnutí, které může negativně ovlivnit zdraví pracovníků. Jako příklad lze uvést nesprávnou identifikaci rizika z hlediska faktoru lokální svalové zátěže a pracovních poloh. Pokud se v tomto případě zaměstnavatel neobrátí na specialisty v problematice fyziologie práce, ale práci jen neodborně odhadne, nedokáže nebezpečí vůbec rozpoznat. Následně pak ani neproběhne objektivní měření, které by fyzickou zátěž kvantifikovalo a vyhodnotilo případné riziko. Výsledkem takového přístupu je, že práce je pak zařazena do 1. nebo 2. nerizikové kategorie. Pokud se ale ve skutečnosti jedná o práci nadlimitní, poškození zdraví pracovníků se časem projeví. Na tuto skutečnost pak často upozorní až výsledky objektivizace pracovních podmínek v rámci šetření nemoci z povolání, kdy podmínky nadlimitní expozice jsou splněny u osob vykonávajících práce zařazené do 1. nebo 2. nerizikové kategorie.

Chyby při hodnocení rizik na základě hodnocení expozic
I v tomto případě dochází nejčastěji k pochybení ve smyslu podhodnocení rizika. Nadhodnocení je méně obvyklé, protože v případě návrhu zařazení prací do rizikových kategorií, jsou orgánem ochrany veřejného zdraví požadovány objektivní výsledky měření akreditovanou nebo autorizovanou laboratoří, a ty přinesou objektivní výsledek. Uplatnění kategorizace prací je nejefektivnější u faktorů pracovního prostředí s prahovým účinkem, u kterých platí vztah dávka – efekt, tedy např. u hluku či vibrací. Největší problémy při zařazení práce do kategorie představují faktory s bezprahovým účinkem, např. alergeny nebo biologické činitele, u kterých se na vzniku onemocnění zásadně uplatňuje individuální vnímavost jedince. Při respektování daných legislativních kriterií je přínos kategorizace prací u faktorů s bezprahovým účinkem s ohledem na ochranu zdraví při práci prakticky nulový. K chybné analýze rizika nemusí dojít jen ve smyslu jeho kvalitativního a kvantitativního hodnocení, ale také nezohlednění změn v průběhu času. Např. nepříznivé působení fyzické zátěže (lokální i celkové) na zdraví je zcela zásadně ovlivněno intenzitou práce, která se může během krátkých časových intervalů měnit jako reakce na poptávku trhu. Proto u tohoto faktoru vždy, když dojde k významnému zvýšení intenzity práce, je nutné zařazení prací do kategorii aktuálně přehodnotit tak, aby odpovídalo realitě.

Chyby ohledně přijetí opatření a kontroly rizik
Kategorizace prací by neměla být završena jen vydáním rozhodnutí o rizikových pracích, ale logicky by měla pokračovat procesem řízení rizik. Ten představuje přijetí účinných opatření zaměřených na postupné odstranění rizika nebo snížení jeho závažnosti na přijatelnou úroveň, včetně pravidelné kontroly a vyhodnocení účinnosti přijatých opatření. Tímto krokem se přesouvají opatření v ochraně zdraví při práci z oblasti sekundární prevence do prevence primární. Bohužel, v praxi velmi často celý proces kategorizace prací končí právě pouhou legalizací rizikových prací, a to bez realizace následných aktivit v procesu snižování rizik [5]. Takový přístup nechrání zdraví zaměstnanců před dlouhodobou expozicí nepříznivým faktorům pracovního prostředí. Pokud nebude uplatňování účinných technických a organizačních preventivních opatření v prevenci pracovních rizik dostatečné, nelze spoléhat jen na medicínská opatření ve formě preventivních prohlídek, protože samotné lékařské prohlídky spolehlivě nezabrání výskytu nemocí z povolání u osob vykonávajících rizikové práce [5].