Spolehlivost lidského činitele

Vyšetřování příčin vzniku nežádoucích událostí v 80% případů končí zjištěním, že se na jejich vzniku podílel lidský faktor. Obvyklý přístup vyšetřování příčin selhání člověka se ale často zastavuje na úrovni, při které jsou definovány pouze obecné příčiny chybného jednání. Následným detailním rozborem však odhalujeme, že tyto příčiny představují pouhé následky působení příčin vyšších řádů, tzv. kořenových příčin

Stále častěji se ve sdělovacích prostředcích a nejen v nich můžeme setkávat s různými kombinacemi termínů jakými jsou spolehlivost, chybování či selhání a pojmů lidský faktor, lidský činitel anebo člověk obecně. Pro odborníky je však pouze spolehlivost lidského činitele tím ústředním. Tímto pojem se obvykle rozumí pravděpodobnost, že osoba správně provede některé (systémově) požadované aktivity (činnosti) během daného časového období (je-li čas limitujícím faktorem) bez provádění jiné činnosti, která může systém narušit.

Spolehlivost člověka, resp. lidské chybování, je parametr značně složitý a nepředvídatelný. Při jeho posuzování je proto potřeba vnímat skutečnost, že se nejedná o izolovaný krok nebo jednorázové rozhodnutí, ale o soubor příčin, vlivů a faktorů (včetně jejich vzájemných kombinací), které celkovou spolehlivost utvářejí.

Ohlédnutí do minulosti

Úplné počátky v rozvoji oblasti, kterou dnes spolehlivost lidského činitele představuje, lze nalézt už na počátku 20. století. Kolébkou se staly Spojené státy americké, kde již v roce 1911 položili Gilbreth a Taylor základy použitelné pro rozvoj složitějších analytických nástrojů. Byly definovány taxonomie dovedností založené na psychometrické konstrukci, které se staly myšlenkovým základem pro většinu dnešních analytických metod. Pracovní studie poskytovaly soubor základních prvků jako například výběr, pochopení a sběr poznatků popsaných opakujících se manuálních operací, které se ale ukázaly jako nedostatečné či nevhodné pro mentální práci, jakými jsou dnes tak důležité operace monitorování, kontrolování a rozhodování. Některé prvky zavedené již Gilbrethem, jako je třeba výběr, už naznačovaly kognitivní proces, ale jeho pokusy nebyly ještě dostatečně seriózní.

Vývoj v oblasti posuzování spolehlivosti člověka podpořila i druhá světová válka. Tehdy začali konstruktéři letadel přemýšlet nad tím, proč řízení letounu dělá potíže nezkušeným nováčkům. V jednu chvíli války bylo na straně spojenců ztraceno dokonce více letadel v důsledku chyb pilotů, než bojových akcí nepřítele. Díky rozvíjející se systémové teorii nehledali odborníci příčinu pouze v lidech, ale zaměřili se na to, jak lze složitý stroj konstruovat tak, aby se jej nováčci naučili co nejrychleji a nejefektivněji ovládat. Analýzou činnosti pilotů dospěli k tomu, že musí změnit ovládací a sdělovací systém tak, aby vyhovoval lidské přirozenosti. Tím byly položeny základy systematického přístupu, který se již nesoustřeďoval parciálně jen na některé faktory a prvky, ale integrálním přístupem zohledňoval vazby mezi strojem a člověkem a to od jeho samotného návrhu, přes konstrukci až k ovládání a užívání.

Po skončení 2. světové války se rovina zájmu přenesla především do jaderného průmyslu, kde počátkem 50. let 20. století vznikají první aplikace skutečně rozvinutých analýz spolehlivosti lidského činitele. V USA se jednalo o techniky určené pro odhad/předpovězení vzniku lidské chyby, které byly zpočátku vyvíjeny jako kvalitativní kontrolní metody - například pro odhad chybování montérů jaderných hlavic v Sandia National Laboratiries. Zajímavostí je, že již tehdy byly aplikovány distribuční prvky potřebné pro tzv. citlivostní analýzu. Z těchto zkušeností pak byla Swainem v roce 1972 vytvořená Technika pro předpověď míry lidské chyby (Technique for Human Error Rate Prediction) známá pod zkratkou THERP. Tato práce byla později rozšířena i o lidské chyby při úkolech řízení provozu se zvláštním zřetelem na provoz jaderných reaktorů. Toto rozšíření bylo následně využito i v Rasmussenově zprávě známé jako WASH-1400, která se stala základním pilířem pro metody rozvíjené právě pro potřeby jaderné energetiky, které již obsahovaly generické údaje pro pravděpodobnostní analýzu (tzv. PRA) pro komerční jaderné reaktory v USA.

Kognitivní přístup

V průběhu 70. a 80. let se vyvinula tzv. kognitivní psychologie (kognitivní = mající poznávací význam a tedy i pravdivostní hodnotu). Její poznatky a teorie aplikované při analýze lidské spolehlivosti přinesly změny v náhledu na člověka jako na pasivní černou skříňku k využití poznatků, že jednotlivci mají určité úmysly a že jejich akce jsou ovlivňovány budoucími cíli a plány. Tento přístup je aplikovatelný zejména na činnosti jako je plánování a jednání v mimořádných situacích. Metody zahrnují analýzu kognitivních úkolů, která se zaměřuje na chyby při zpracovávání informací a na používání podpory rozhodování pro jednání v mimořádných situacích. Tento přístup je nejúplnější z hlediska hodnocení příčin chyb, které jsou v pozadí jevové stránky. To znamená, že je obzvláštně relevantní pro analýzu opakujících se chyb a pro predikci specifických chyb, které mohou mít závažné důsledky, což je součást analýzy bezpečnosti.

Kognitivní ergonomie se nadále zabývá zpracováváním informací nicméně od dosavadního přístupu se liší v tom, že dále zkoumá, jak lidé tyto informace vnitřně reprezentují a používají k řízení chování. Klíčovým rozdílem od klasického ergonomického přístupu je, že kognitivní přístup zdůrazňuje roli záměrů, cílů a významu jako centrálního aspektu lidského chování.
Namísto koncepce člověka jako pasivního elementu systému, který funguje stejným způsobem jako čerpadlo nebo ventil, kognitivní přístup zdůrazňuje skutečnost, že informace jsou vždy nositeli nějakého významu a že akce lidí jsou téměř vždy nasměrovány k určitému explicitnímu či implicitnímu cíli. Kognitivní přístup tak otevírá černou skříňku.

Direktiva SEVESO

Jelikož se stále častěji ukazovalo, že velká část nehod a havárií v chemickém průmyslu byla způsobena chybou lidí (dnes se uvádí až 80%), přenesl se zájem o toto téma i zde. Zvláště pak po velké havárii v italském Sevesu v roce 1976 byl na přelomu 70. a 80. let 20. století vyprovokován celoevropský legislativní proces, který vyústil v přijetí směrnice  82/501/EEC, resp. 96/82/ES známé pod označením Direktiva SEVESO. V ní byly definovány požadavky na vypracovávání rizikových analýz, které spolehlivost lidského faktoru zahrnují. U nás byla tato směrnice přijata v roce 1999 v podobě zákona o prevenci závažných havárií (353/1999 Sb.), který byl v letošním roce nahrazen zákonem č. 59/2006 Sb.
Pro účely tohoto zákona musejí provozovatelé objektů nebo zařízení s rizikem vzniku závažné havárie vypracovávat posouzení vlivu lidského činitele v souvislosti s relevantními zdroji rizik (viz vyhláška č. 256/2006 Sb.) a to pro normální i mimořádné provozní podmínky. Spolehlivost lidského činitele je tedy dnes chápána jako nedílná součást hodnocení rizik uváděných v bezpečnostní dokumentaci, což je v praktickém výstupu reprezentováno popisy, informacemi a prokázáním existence a funkce určitých subsystémů a účinnosti opatření v souvislosti s předmětným objektem, resp. zařízením.

Vliv lidského činitele se určuje na události a procesy, které mohou vést ke vzniku a rozvoji závažné havárie. Jedná se o možné iniciační události, přechodové jevy a řízené procesy, do kterých může lidský činitel přímo nebo nepřímo vstupovat a to prostřednictvím výkonu kontroly nebo řízení objektu nebo zařízení, na kterých může ke vzniku uvažované závažné havárie dojít. Lidský činitel jako zvláštní faktor v sobě při analýze integruje současně také opatření (např. analýza vhodných osobnostních nároků na obsluhu je zároveň také opatřením ke zvýšení spolehlivosti lidského faktoru.

Lidské chybování

Ačkoli zní pojem lidská chyba jednoduše, dlouhou dobu nebyl vyčerpávajícím způsobem definován. Reason v roce 1990 definoval lidskou chybu jako obecně použitelný výraz, který zahrnuje všechny události, kde plánovaný sled mentálních nebo fyzických činností nedosahuje zamýšleného výsledku a jestliže tato selhání nemohou být připsána na vrub intervenci nějakého náhodného působení. Z toho vyplývá, že chyba je založena na nedosažení výsledku či cíle. Systém neudělal to, co se předpokládalo. Slova "plánovaný a zamýšlený" pak znamenají, že úmysl je ústřední v celé perspektivě teoretických úvah. Úmysl sestává ze dvou elementů:  konečného stavu, kterého má být dosaženo (cíl), a prostředků (činností), kterými má být cíl dosažen.

Selhání je tedy jednoduše řečeno odchylka od žádoucího stavu, který byl předepsán výkonovým harmonogramem či pracovním popisem. Chybování je pak sled chyb, ať již vzájemně přímo souvisejících, anebo proces, ve kterém se čas od času různé chyby (navzájem nezávislé) vyskytnou. Chybovat může jedinec nebo i celý kolektiv současně. Každá chyba vzniká na základě působení určitých negativních vlivů – příčin.
Lidské chyby se v hrubém pojetí dají klasifikovat jako chyby  „vynechání“ (omission) a chyby „provedení“ (commission) (Swain a Guttmann,1983). První druh znamená, že člověk vynechal či neprovedl nějaký krok, který provést měl, například zapomněl, neuvědomil si, nerozpoznal signál apod., druhou skupinu charakterizují akce provedené nesprávně, ať již ve špatném pořadí, příliš brzy nebo příliš pozdě, v příliš malém rozsahu nebo ve špatném směru. K tomuto třídění přidávají oba autoři ještě další chybu, kdy člověk provede něco, co není požadováno vůbec. Toto jednoduché třídění je založeno na vnějších znacích, nepostihuje psychologické příčiny chyb.  

Identifikace příčin selhání

Nalézání příčin selhání je jednou z nejobtížnějších partií hodnocení vlivu lidského činitele. Jedná se totiž o krok, ve kterém nejenže obvykle predikujeme něco, co se ještě nestalo (chyba), ale hledáme i faktory, jejichž působení k dané chybě vedly (lépe řečeno mohou vést). V tomto pojetí hovoříme tedy o možných příčinách selhání lidského činitele, které se snažíme odhalit. Lze samozřejmě postupovat i obráceně, tedy že hledáme příčiny již proběhnuvšího selhání – například při vyšetřování příčin závažné havárie.
Většina literatury o lidských chybách bohužel neobjasňuje, že lidé činí chyby z různých důvodů a že činnost, kterou je třeba provést pro prevenci nebo redukci jednoho druhu chyb, nemusí být nejlepší způsob, jakým je třeba vypořádat se s jinými druhy chyb. Nejvýznamnější druhy lidských chyb a jejich obecných příčin lze podle Kletze shrnout následovně:

  •  chyby, kterým lze předejít lepším školením nebo pokyny – osoba, která se chyby dopustila, nevěděla, co má dělat. Tyto chyby se často nazývají chyby v důsledku špatného úmyslu (záměru).
  • chyby, kterým šlo předejít lepší motivací – osoba, která se chyby dopustila, věděla, co má dělat, ale neudělala to, protože se rozhodla to neudělat. Tyto chyby se občas nazývají přestupky, neboť osoba, která se přestupku dopustila, skutečně věděla, že porušení předpisů nebo obvyklé praxe není omluvitelné.
  • chyby způsobené nedostatkem fyzických nebo duševních schopností.
  • chyby způsobené snížením nebo krátkodobou ztrátou pozornosti. Úmysl (záměr) byl správný, ale nebyl proveden.

Z výše uvedeného textu je patrné, že problematika spolehlivosti lidského činitele dnes představuje skutečně složitý systém, který nelze nikdy zcela dokonale rozkrýt. Jelikož je každý člověk zcela individuální entitou, bude řada detailů vztahujících se k jeho spolehlivosti zůstávat skryta. Přesto přese všechno lze za pomocí týmů odborníků odhalovat nejvýznamnější negativní faktory, které svým působením mohou u daného člověka vyvolat selhání, tj. vykonání chybné operace, která může způsobit například až závažnou průmyslovou havárii. Na základě pečlivé analýzy lze však definovat opatření, která sníží riziko selhání lidského činitele na přijatelnou mez a zvýší tak bezpečnost vykonávaných činností, například provoz jaderné elektrárny nebo náročné chemické technologie.

Autor článku: 

Nabízíme Vám možnost BEZPLATNÉHO odběru e-mailového zpravodajství

Nové příspěvky publikované na informačním serveru BOZPinfo.cz

Kde nás najdete

Provozovatel portálu

Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v. v. i.
Jeruzalémská 1283/9
110 00 Praha 1
+420 221 015 844
X

Přihlášení

Zapomněli jste heslo?
zašleme vám nové na váš e-mail