Kde se stala chyba?

Pracovní úraz – otrava kyanovodíkem

13.05.2011 | ZDROJ: BOZPinfo.cz | AUTOR:

Dva pracovníci se v prostoru zamoreném kyanovodíkem pohybovali bez ochranné masky a upadli do bezvedomí. Jeden utrpel pracovní úraz s hospitalizací delsí nez 5 dní, druhý (zamestnanec asanacní firmy) zemrel.

KLÍCOVÁ SLOVA: pracovní úrazy, chemické látky

Úrazový dej

Pracovník – mlynár, zástupce stárka – byl poveren reditelem závodu ke spolupráci s asanacní firmou. Spolupráce spocívala v tom, ze po samovolném odvetrání prostoru zaplynovaných kyanovodíkem v dobe, kdy je mozné do techto prostor vstoupit, mel spustit technologické aspiracní ventilátory, pomocí kterých se melo uskutecnit dalsí odvetrávání prostoru od zbytku kyanovodíku. Osudného dne pracovník spolecne s pracovníkem asanacní firmy vstoupili do budovy moucného hospodárství do místnosti s pocítacem, kterým se ovládají ventilátory. Pracovník asanacní firmy prý provedl merení koncentrace kyanovodíku a zjistil, ze koncentrace není nikde nebezpecná. Protoze ventilátory nebylo mozné z pocítace spustit, vystoupili oba do 3. patra budovy k ovladaci, kde se mely ventilátory spustit rucne. Do prostoru vstoupili bez ochranných masek a v místnosti byl neodvetraný kyanovodík, kterého se oba nadýchali a upadli do bezvedomí. Objevil je dalsí pracovník, který je s ochrannou maskou sel hledat, poskytl jim první pomoc, a protoze se mu nepodarilo je z prostoru vytáhnout, privolal záchrannou sluzbu.

Setrení úrazu
Zjistilo se, ze:

• Pracovník poverený spoluprací s asanacní firmou byl zkusený a i v minulých letech byl poverován spoluprací s touto firmou.
• Zamestnavatel nevyhodnotil rizika mozných nebezpecných zbytku vysoce toxického kyanovodíku v prostorách moucného hospodárství a neprijal taková opatrení, aby pracovník nemusel vubec vstupovat do objektu za úcelem spustení ventilátoru.
• Zamestnanec nebyl seznámen v potrebném rozsahu s úcinky vysoce toxického kyanovodíku, o ochrannými opatreními, se zásadami první pomoci a zamestnavatel neprijal opatrení k odstranení rizik mozné expozice kyanovodíkem, napr. vybavením vhodnými OOPP.
• Zamestnavatel spoléhal na zajistení BOZP svého zamestnance pri uvedené cinnosti na zodpovedné pracovníky asanacní firmy a nepredpokládal, ze zodpovedný pracovník asanacní firmy a vedoucí plynovacích prací z nepochopitelných a nezjistených duvodu svou cinností ohrozí nejen sebe, ale i pracovníka povereného spoluprací s ním.

Porusení povinností zamestnavatelem:

Firma (kontrolovaná osoba) pri prípravných pracích na predání objektu a zarízení mlýna a moucného hospodárství a pred predáním asanacní firme nevyhledala a nevyhodnotila rizika spojená se vstupem zamestnance urceného ke spustení aspiracních ventilátoru do objektu mlýna a moucného hospodárství po samovolném odvetrání vysoce toxického kyanovodíku, kde existovala rizika moznosti nebezpecných zbytku kyanovodíku a mozné expozice zamestnance a neprijala taková technická a organizacní opatrení, aby zamestnanec nemusel vubec vstupovat do uvedených prostoru s rizikem výskytu nebezpecných koncentrací kyanovodíku, napr. za úcelem spoustení aspiracních ventilátoru, prepínání místních ovladacu ventilátoru do polohy na automatiku a kontroly, zda provozu ventilátoru neprekází nejaká prekázka. Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel porusila povinnost vyhledat a vyhodnotit rizika moznosti zbytku vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moucného hospodárství po samovolném odvetrání budovy a neprijala technická a organizacní opatrení k tomu, aby pracovník nemusel vubec vstupovat do prostoru mlýna a moucného hospodárství. Jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 3) z.c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Dále nezajistila prokazatelné seznámení pracovníka v potrebném rozsahu s úcinky vysoce toxického kyanovodíku, s ochrannými opatreními, se zásadami první pomoci a s postupy pri likvidaci poruch a havárií, jak pozaduje § 237 odst. 5) vyhl. c. 48/1982 Sb., v platném znení. Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel porusila povinnost zajistit zamestnanci skolení o právních a ostatních predpisech k zajistení BOZP, které se týkají jím vykonávané práce a vztahují se k rizikum, s nimiz mohl prijít na pracovisti do styku. V této konkrétní situaci se jednalo o prípad, který mel podstatný vliv na BOZP pracovníka. Jednala v rozporu s ustanovením § 103 odst. 2 písm. c) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Dále nevyhledala a nevyhodnotila rizika moznosti prítomnosti nebezpecných zbytku vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moucného hospodárství, kam mel pracovník pri výkonu vstoupit, a neprijala opatrení k odstranení rizik mozné expozice kyanovodíkem, napr. vybavením pracovníka vhodnými OOPP. Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel porusila povinnost vyhledat a vyhodnotit rizika moznosti zbytku vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moucného hospodárství po samovolném odvetrání budovy a neprijala opatrení k odstranení rizik mozné expozice pracovníka kyanovodíkem po jeho vstupu do techto prostoru. Jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 3) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Porusení povinností postizeným pracovníkem: nebylo zjisteno.

Porusení povinností jiným subjektem: asanacní spolecností, která pracovala v objektu zamestnavatele postizeného:

Nezajistila úcast nejméne trí svých odborne zpusobilých pracovníku, z nichz dva otevírají objekt a vzájemne se zajistují a kontrolují, tretí strezí venku, jak pozaduje Technologický postup plynování prázdných objektu (skladu, mlýnu apod.). Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel tímto porusila povinnost vytváret bezpecné a zdraví neohrozující pracovní prostredí a pracovní podmínky vhodnou organizací BOZP. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 1) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Dále kontrolovaná osoba (asanacní spolecnost) nevyhledala pred zahájením plynovacích prací v objektu moucného hospodárství nevyhledala rizika spojená s rozdílnými konkrétními podmínkami jednotlivých prostoru a místností moucného hospodárství a s tím spojenými rozdílnými podmínkami pro prirozené pasivní odvetrávání kyanovodíku (plyn lehcí nez vzduch) pomocí otevrených oken (v místnosti, kde doslo k nehodové události, jsou otvíratelná pouze dve malá okna a umístená v jedné cásti místnosti ve výsi cca 1,1 m od podlahy), kde riziko nedostatecného odvetrání kyanovodíku pri pasivním vetrání v této místnosti nelze odstranit, nevyhodnotila tato rizika a neprijala opatrení k omezení techto rizik tak, aby ohrození bezpecnosti a zdraví zamestnancu bylo minimalizováno. Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel porusila povinnost v prípadech, kdy není mozné rizika odstranit, je vyhodnotit a prijmout opatrení k omezení jejich pusobení tak, aby ohrození bezpecnosti a zdraví bylo minimalizováno. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 4 z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Dále tato kontrolovaná osoba písemne neinformovala spolecnost o rizicích mozného nedostatecného odvetrání a prítomnosti nebezpecných koncentrací kyanovodíku a o prijatých opatreních k ochrane pred pusobením techto rizik a nespolupracovala pri zajistování bezpecnosti a ochrany zdraví pro zamestnance na pracovisti, které mela spolecnost prevzaté, tím, ze v den úrazu v ranních hodinách pred úplným odvetráváním vysoce toxického kyanovodíku z objektu moucného hospodárství umoznila vstup zamestnance spolecnosti bez ochranné masky do prostoru objektu moucného hospodárství, ve kterém probíhalo pasivní odvetrávání vysoce toxického kyanovodíku nekterými otevrenými okny a kde se vyskytovalo riziko mozného nedostatecného odvetrání a prítomnosti nebezpecných koncentrací kyanovodíku. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 101 odst. 3 z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Kontrolovaná osoba v ranních hodinách pred úplným odvetráváním vysoce toxického kyanovodíku z objektu moucného hospodárství, ve kterém probíhalo pasivní odvetrávání vysoce toxického kyanovodíku nekterými otevrenými okny a kde se vyskytovalo riziko mozného nedostatecného odvetrání a prítomnosti nebezpecných koncentrací kyanovodíku, nekontrolovala pouzití ochranných masek pred vstupem do tohoto prostoru. Nepouzití ochranných masek postizenými pracovníky bylo zjisteno pri jejich nalezení v bezvedomí ve 3. patre, kdy ochranné masky nemeli navleceny a ani masky nebyly nalezeny nikde v jejich blízkosti. Kontrolovaná osoba jako zamestnavatel porusila povinnost kontrolovat pouzití OOPP. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 104, odst. 4) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Porusení povinností pracovníkem asanacní spolecnosti – vedoucím plynovacích prací:

Nedodrzel pracovní postup, kdy výrobce prípravku k plynování prázdných objektu stanovuje, ze tyto práce musí provádet nejméne 3 pracovníci. Tím porusil § 106 odst. 4 písm. c) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Nepouzil OOPP stanovené výrobcem plynovacího prípravku (ochrannou oblicejovou masku, odev…). Tím porusil § 106 odst. 4 písm. d) z. c. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znení.

Záver

Opatrení prijatá zamestnavatelem, u nehoz doslo k pracovnímu úrazu, proti opakování pracovního úrazu podle § 105 odst. 5 zákoníku práce, ve znení pozdejsích predpisu:
Technická: vyvedení ovládání spoustení aspirace mimo vnitrní cást budovy.
Organizacní: pri predání objektu asanacní firme pred plynováním bude odzkouseno ovládání aspirací predávajícím i prejímajícím pracovníkem. V prípade poruchy bude dalsí postup resen pouze za prítomnosti odpovedných osob obou stran. Zamestnanci nesmí spolupracovat s asanacní firmou provádející plynování provozu, odvetrávání nebo dalsí cinnosti v dobe od predání do prevzetí provozu.
Výchovná: projednání prícin vzniku PÚ s ostatními pracovníky spolecnosti.

Tato opatrení OIP povazuje za dostatecná.

Opatrení ulozená inspektorem OIP podle § 7 odst. 1 písm. k) z. c. 251/2005 Sb., o inspekci práce, ve znení pozdejsích predpisu:
Byl zpracován návrh na ulození pokuty zamestnavateli, u nehoz doslo k pracovnímu úrazu.

TISKNOUT | POSLAT MAILEM