Zaměstnavatelé dělají mnoho pro prevenci úrazů, jako jsou například uklouznutí, zakopnutí a pády. Ovšem nesmíme také zapomínat i na oblasti, kdy selhání znamená zranění většího počtu osob. Zaměstnavatelé musí prostřednictvím dohledu a stanovených postupů zajistit, aby si zaměstnanci nevytvářeli své vlastní postupy a aby nebyl trpěn nebezpečný způsob provádění prací.
Dynamický rozvoj společností přináší sebou nejenom zvyšování kvality života, ale i negativní stránky, jako je například riziko vzniku havárií ve spojitosti s nakládáním s nebezpečnými chemickými látkami a směsmi. Jelikož selhání lidského faktoru je častou příčinou pracovních úrazů a rovněž i havárií, organizace, na jejichž pracovištích je pravděpodobný vznik havárie, musí věnovat zvláštní pozornost lidskému činiteli, a to zvláště při činnostech, které výrazně ovlivňují bezpečnost práce. V některých případech se však organizace více zabývají „hardwarem“ (zařízením), než osobami obsluhující tato zařízení.
V článku jsou uvedené příklady havárií ve spojitosti s lidským faktorem, a to konkrétně jeho vztahu k odborné způsobilosti, hodnocení rizik, pracovním postupům, havarijní připravenosti, rizikům pří údržbě, kultuře bezpečnosti práce, komunikaci, systému varování, únavě a organizačním změnám. Poučení z jednotlivých selhání můžou využít všechny organizace, a to v rámci hodnocení rizik a přijímání opatření k jejich eliminaci nebo minimalizaci.
Zákon č. 224/2015 Sb., o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými látkami nebo chemickými směsmi ... (zákon o prevenci závažných havárií)
Vyhlášky MŽP
Vyhláška MPO
Vyhláška MV
Metodické pokyny
Člověk v pracovním procesu je stále nezastupitelný a i přes pokračující automatizaci procesů je lidská síla jejich důležitou součástí. Samozřejmě člověk je tvor chybující a tato skutečnost musí být brána v úvahu při hodnocení rizik a jejich řízení.
Lidskou výkonnost ovlivňují tři hlavní faktory:
Následky lidských chyb se můžou projevit okamžitě nebo opožděně.
Příčiny opožděných následků:
Hodnocení rizik:
Identifikování potenciální lidské chyby v rámci prevence vzniku havárií vyžaduje porozumění úkolu, který obsluha provádí.
Příklad:
V lednu 2001 došlo k úniku 13,8 tun fenolu. Obsluha udělala chybu při nastavení procesu a fenol přetekl z nádrže. Fenol je jedovatá látka, která vniká přes pokožku. Šetřením bylo zjištěno, že systém pro kontrolu čerpadel a ventilů byl špatně navržen a náchylný k lidským chybám. Jelikož se žádní zaměstnanci nevyskytovali v okolí úniku, nikdo nebyl zraněn. Materiální ztráty byly ve výši 39.800 liber.
Havárie poukazuje na to, že kdykoliv zaměstnanci otáčejí ventily, používají tlačítka nebo klávesnice, které jsou špatně navrženy, můžou udělat chybu.
Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: http://www.hse.gov.uk/comah/eureport/car2001a.htm
Jelikož lidské chyby jsou zodpovědné za až 80 % všech typů nehod a rovněž i závažných havárií, je důležité snížit tato selhání na minimum.
Prevence rizik – lidský činitel:
Je důležité, aby zaměstnanci vykonávající úkony, které mohou ovlivnit BOZP, byly způsobilé na základě odpovídajícího vzdělání, výcviku nebo zkušeností.
Příklad:
V červenci 1999 obsluha zařízení způsobila výbuch, když sušila nestabilní látku za příliš vysokých teplot. Při sušení této látky se přebytečná voda odvádí do nádrže. Chyba v systému přeplnila nádrž, kromě toho, voda obsahovala příliš nestabilní látky. Obsluha následně nadměrně zahřála vodu v nádrži. Po 20 minutách nádrž explodovala. Nikdo nebyl zraněn, jelikož k tomu došlo při střídání směn. Obsluha postrádala některé základní znalosti, což bylo znásobeno chybou zařízení.
Na základě šetření havárie bylo doporučeno zlepšit školení obsluhy v rizicích spojených s látkou, zvláště s nebezpečím rozkladu při zahřívání látky.
Odborná způsobilost musí odpovídat konkrétním zodpovědnostem, činnostem a úkolům identifikovaným při hodnocení rizik. Školení je důležitou součástí zajištění odborné způsobilosti, ale není jedinou, dále je to zajištění znalostí a dovedností zaměstnanců.
Při zvažování potřebné odborné způsobilosti musíme vzít v úvahu předvídatelné provozní činnosti včetně méně častých, jako jsou údržba nebo mimořádné události. Školení a hodnocení odborné způsobilosti musí odpovídat závažnosti nebezpečí při prováděné činnosti, tj. pro zajištění kritických činností, musí být systém robustnější. Rovněž výcvik musí být sestavený na základě hodnocení rizik. Školení musí být validováno, tj. zda splnilo to, co bylo od něho očekáváno, hodnoceno, tj. zda byl zvolen správný způsob školení pro potřeby organizace a zaznamenáváno.
Většina nejlepších pracovních systémů je založena na zkušené pracovní síle a dobře navržené práci odpovídající schopnostem jednotlivce. Klíčem je vytvoření postupu k zajištění odborné způsobilosti všech zaměstnanců. Zvažte potenciální důsledky outsorcingu na bezpečnost.
Způsobilost vychází z hodnocení rizik. Identifikujte tak nebezpečí, například pro určitý nebezpečný materiál, stanovte spojené kritické úkoly, tj. nalezněte abnormální nebo havarijní situace a zajistěte kompetentní zaměstnance (lidi, kteří mají dovednosti, zkušenosti a znalosti k tomu, aby udělali svoji práci řádně a bezpečně za všech pracovních podmínek).
Krok: výběr zaměstnanců pro danou práci | |
Krok: vyškolení těchto zaměstnanců | |
Krok: hodnocení těchto zaměstnanců |
Příklad z praxe:
Při šetření úrazu zaměstnance bylo ze strany jeho vedoucího argumentováno tím, že „postižený zaměstnanec není dostatečně chytrý“. Je otázkou, kdo a jakým způsobem prováděl výběr tohoto zaměstnance a zda tak byl pro danou činnost odborně způsobilý?
Prevence rizik – odborná způsobilost:
Organizace mají zpracován systém zajištění způsobilosti. Nikdy nepověřujte osobu provést práci, pokud není k tomu kompetentní.
Nebezpečí je něco, co může způsobit poškození zdraví, jako je například chemikálie, elektrický proud, práce ve výšce, atd. Riziko je pravděpodobnost, že někdo by mohl být tímto nebezpečím zraněn.
Organizace budou schopny kvalitněji řídit svá rizika, když budou lépe rozumět vyskytujícím se nebezpečím.
Mnozí zodpovědní vedoucí zaměstnanci mohou považovat pravděpodobnost vzniku mimořádné události u jejich organizace za nereálnou a proběhlé havárie za nerelevantní. Podíváme-li se však na příčiny havárií, můžeme vidět, že se stále objevují stejné příčiny a pokud u organizace může dojít k havárii, tak nesmíme toto riziko podceňovat.
Jelikož se stále objevují stejné příčiny vzniku havárií, je možné, že není dost děláno ke sdílení informací a poučení se z chyb jiných. Každá organizace tak může využít informace o proběhlých haváriích pro zlepšení svého systému a snížení pravděpodobnosti vzniku nežádoucí události.
Před každou závažnou havárii může docházet k nehodám, skoronehodám nebo jiným menším selháním, upozorňujícím na nedostatky v zavedeném systému. Nepodceňujme tato varování.
Následující kořenové příčiny již byly zodpovědné za mnoho nehod:
Jedním z obvyklých a užitečných metod rozhodnutí o kořenových příčinách je ptát se: „PROČ?“ Zeptejte se několikrát PROČ (proč k tomu došlo?), aby jste se dostali k případným systémovým příčinám události.
V některých případech se organizace příliš zaměřují na jejich současné řízení rizik, konkrétně na nízké následky vysoce častých událostí, jako jsou například jednotlivé drobné zranění způsobené zakopnutím. Více úsilí by mělo být vynaloženo pro události s nižší frekvencí, ale s katastrofickými následky, jako je únik velkého množství nebezpečných látek, které jsou většinou podporovány systémovými chybami a způsobeny lidskou chybou.
K prevenci nebo snížení možnosti lidského selhání musíme znát, jaká můžou být tato selhání a co je způsobuje. Šetření má společný cíl, tj. nalézt, co může vést ke ztrátě kontroly nad nebezpečím. Nezapomínejme, že některá rozhodnutí můžou mít fatální následky v budoucnosti.
„Neuděláte-li dobře hodnocení rizik, možná zítra budete muset šetřit úraz.“
4 základní typy lidského selhání (důležité znát, neboť vyžadují různou prevenci):
Prevence rizik – zaměstnanci a riziko:
Kořenové příčiny podporují základní příčiny. Například chyby v systému řízení umožní provádět neadekvátní školení. Podporující příčiny nemusí vést k nehodě, mohou podporovat výskyt nehod nebo zvyšovat jejich závažnost.
Postup je sled kroků, které musíme dodržet k provedení dané činnosti, obvykle je v písemné formě, ale může být i na obrazovce nebo může mít podobu schémat, obrázků, kontrolních seznamů, a to z důvodu lepšího pochopení.
Příklad:
V květnu 1995 došlo k úmrtí dvou zaměstnanců, když vdechli sirovodík při výrobě chloridu železitého. Zaměstnanci přidali příliš sulfidu sodného do roztoku.
Zpráva z úrazu identifikovala mezi jinými selháními neadekvátní způsob řízení procesů. Dále práce byla prováděna improvizovaně namísto dodržení stanovených postupů a rovněž byl zjištěn nedostatečný dohled nad způsobem provádění práce a nedostatek kultury.
V rámci šetření vyplynula potřeba zlepšení řízení a školení a provedení kontroly, zda se v procesu nevyskytují další kritické parametry, které by měly být analyzovány k zajištění bezpečnosti a minimalizování rizika.
Prevence rizik – pracovní postupy:
Organizace, které chtějí být připraveny na případné mimořádné události, musí již ve fázi plánování posoudit, k jakým událostem může na jejich pracovištích dojít a jaký bude způsob reakce na takovéto události a samozřejmě se z této události poučit a přijmout taková opatření, která zabrání jejímu opakování.
Je tedy nutné vytvořit postupy pro identifikování možnosti vzniku havarijních situací a reagování na takovéto havarijní situace. Samozřejmostí je pravidelné přezkušování těchto postupů.
I když v organizacích přijímáme rozličná opatření, mimořádnou událost nelze zcela vyloučit, takže se musíme připravit na reakci na případnou mimořádnou událost.
Organizace by měla mít k dispozici potřebné zdroje, jako je optimálně navržené pracoviště, zařízení a zaměstnance vyškolené k likvidaci a ke snížení materiálních a lidských ztrát.
Příklad:
V červnu 1988 ve společnosti ve Velké Británii byla kliková skříň čerpadla používaná ke stlačení amoniaku poškozena úlomky klikové hřídele. Došlo tak k úniku 10 tun amoniaku během 3 minut a dalších 28 tun v následujících 40 minutách.
Obsluha mohla zastavit dodávku amoniaku pouze místním vypnutím čerpadla, k čemuž bylo zapotřebí použití plynotěsných obleků. K dispozici byly pouze dva plynotěsné obleky a ty byly okamžitě použity k vyhledání a záchraně zaměstnanců.
Amoniak se dostal do řídicí místnosti, obsluha spustila alarm a začala vypínat zařízení. Obsluha následně opustila místnost za použití únikového dýchacího přístroje.
Dva zaměstnanci zemřeli okamžitě, 5 dalších osob bylo zraněno a 3 000 osob na pracovišti a 50 000 v okolí bylo exponováno amoniaku. Vnitřní havarijní plán byl aktivován do několika minut od spuštění alarmu. Bylo zjištěno, že chybí dva zaměstnanci. Bylo rozhodnuto použít ty dva plynotěsné obleky k jejich nalezení a záchraně, raději než k zastavení úniku.
Vnější havarijní plán byl aktivován do 5 minut od počátku úniku. Obyvatelé byli varováni prostřednictvím místního rádia, ale bylo příliš pozdě pro některé místní školy, rodiče a děti, které byly exponovány amoniakem při cestě domů.
Havárie dokládá potřebu dalšího ochranného oděvu, lepší komunikaci nebo způsob varování (například sirénu) k upozornění místních obyvatel a plynotěsné umístění spuštění signalizace a odstavení zařízení.
Na základě havárie společnost nainstalovala automatické dálkově ovládané uzavírací ventily dodávky amoniaku pro rychlé a bez potřeby použití osobních ochranných pracovních prostředků odstavení zařízení.
Kritické oblasti:
Prevence rizik – havarijní připravenost a reakce:
Lidské chyby a porušení v údržbě mají stejné kořenové příčiny, jako u jiných činností. Nicméně při údržbě, chyba způsobená lidskou činností, nemusí mít žádný efekt po několik měsíců a pak náhle způsobí neočekávané selhání zařízení.
Provádění údržby na zařízení je z hlediska bezpečnosti a ochrany zdraví zaměstnanců činností se zvýšeným potenciálem případného úrazu nebo havárie.
Příklad:
Havárie v petrochemickém závodu při údržbě protipožárního systému u nádrže s benzolem. Údržba byla prováděna, i když nádrž byla plná benzolu. Špatná koordinace a komunikace mezi údržbou a výrobou. Výroba nedodala kritické informace údržbě, například, že nádrž je naplněna benzolem a že chybí součást zabraňující benzolu dostat se do požárního potrubí. Jedna osoba zemřela a 3 byly zraněny při explozi. Až po havárii společnost zpracovala pracovní postupy pro údržbu.
Organizace zaměřují více pozornosti na možnost úrazu při provádění údržby, než na možnost závažné havárie z důvodu chyb provedených při údržbě zařízení.
Prevence rizik – rizika spojená s údržbou zařízení:
Špatná rozhodnutí managementu můžou vést až k pracovním podmínkám, které podporují selhání zaměstnanců.
V některých organizacích je konstatováno, že jejich programy zahrnují každou úroveň v organizaci a že udržují kulturu BOZP, která snižuje počet úrazů zaměstnanců a zlepšuje způsob řízení rizik. Skutečnost je však mnohdy jiná, kultura je velmi špatná, nepodporující bezpečné jednání a trpící nebezpečné chování a následně obviňující zaměstnance, když se něco stane. Z důvodu strachu se tak zaměstnanci nezapojují do otázek související s bezpečností práce. Důvodem je nízká důvěra ve vedení a špatný způsob komunikace.
Organizace především snižují počet nehod zlepšením hardware (efektivnější kryty, bezpečnější zařízení), než zlepšením výkonnosti zaměstnanců (výběr a školení, motivační prvky) a až na posledním místě změnou způsobu řízení (například zavedením systému řízení).
Někteří hovoří o kultuře, když zaměstnanci dodržují pravidla nebo se chovají bezpečně, což ne vždy je dostatečné.
Prevence rizik – kultura BOZP:
Komunikaci můžeme rozdělit na interní komunikaci, komunikaci s dodavateli a ostatními návštěvníky a komunikaci s externími zainteresovanými stranami. Nastavení parametrů a způsobu komunikace u organizací s potenciálem vzniku závažné havárie je klíčová, a to z důvodu prevence vzniku havárie a rovněž i ke snížení jejich případných následků.
Příklad:
Spodní polovina nádrže s vodným roztokem amoniaku byla odstraněna v rámci údržby. Po opravě byla nádrž zkušebně naplněna. Bylo zjištěno, že u přívodního vedení dochází k úniku. Plnění bylo zastaveno a přívodní vedení bylo opraveno. Naplnění nádrže nebylo nahlášeno vedoucímu směny, který zaznamenal do deníku, že je nádrž prázdná, ačkoli ve skutečnosti obsahovala 50 až 150 litrů vodného roztoku amoniaku.
Vedoucí následující směny v rámci provozní údržby zařízení vydal příkaz k odpojení potrubí vedoucí z nádrže. Předpokládá se, že směs amoniaku se vzduchem v nádrži byla zapálena prováděným broušením. Došlo k výbuchu nádrže, přičemž vrchní část nádrže byla vystřelena do výše 60 metrů. Došlo k značným materiálním škodám, naštěstí nikdo nebyl zraněn.
Kritická je komunikace při předávání směn, mezi výrobou a údržbou a v průběhu mimořádných událostí.
Prevence rizik – komunikace:
Systémy varování jsou důležitým bezpečnostním prvkem, v případech odchýlení se od běžných provozních podmínek. „Alarmy“ tak upozorňují obsluhu na odchylky od nastavených limitů a o abnormálních událostech, které vyžadují okamžitou reakci nebo hodnocení. Alarmy jsou zásadní pro zajištění bezpečnosti práce, přičemž musí být vhodně navrženy a správně používány. U alarmů musí být zajištěno, že jejich signalizace je zřetelná na všech příslušných pracovištích.
V případě, že na pracovišti dochází k častému výskytu falešných alarmů, může časem dojít k podceňování rizika souvisejícího s tímto alarmem.
Prevence rizik – systém varování:
Unavený zaměstnanec má pomalejší reakce a je více náchylný k chybám. Únava může vést k chybám obsluhy nebo porušením, které často bývají kořenovou příčinnou havárií. Nezapomínejte tedy na možnost zvýšené úrazovosti a chyb v posledních třech hodinách směny, když se rozhodujete nařídit provádění prací mající vliv na bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců.
Únava by měla být řízena jako každé jiné nebezpečí.
Prevence rizik – únava:
Co může způsobit únava:
K organizačním změnám převážně dochází z finančních, než bezpečnostních důvodů. Typickým příkladem organizačních změn je snížení počtu zaměstnanců, reorganizace útvarů a týmů nebo zavedení flexibilní práce.
Nezapomínejte, že organizace při změně organizační struktury musí rovněž adekvátně upravovat související rizika.
Příklad:
Požár ropy v USA rafinérii v únoru 1999 smrtelně zranil 4 zaměstnance a způsobil poranění dalším 46 zaměstnancům. Požár byl způsoben špatnými praktikami při údržbě potrubí obsahujícího naftu.
Jedním ze zjištění při šetření této události bylo, že organizační změny nebyly revidovány vedením, a to především jejich dopad na bezpečnost zaměstnanců. Při organizačních změnách byly zaměstnancům přiděleny další odpovědnosti v oblasti bezpečnosti práce, přičemž jim bylo poskytnuto jen omezené školení. Zaměstnanci vnímali, že organizační změny mají negativní vliv na morálku a výkonnost BOZP.
Podrobnější informace o havárii naleznete v publikaci: HSE Human Factors Briefing Note No. 11, Organisational Change, published by the Health and Safety Executive
Organizace v případě provedení změn, jako je například změna struktury, způsob provozování, údržby zařízení, atd., musí provést řádné posouzení následků pro jejich provoz.
Snížení počtu zaměstnanců mimo jiné vede k:
Organizační změny nejsou tak podrobně analyzovány a kontrolovány jako změny zařízení nebo procesů.
Preventivní opatření – organizační změny:
Zaměstnanci můžou negativně přijímat změny, i když nově zavedený systém je lepší. Úspěch je závislý na způsobu komunikace o těchto změnách se zaměstnanci.
V prevenci závažných havárií se musíme důsledně zabývat lidským činitelem, který hraje důležitou roli pro předcházení případným závažným haváriím a při zmírňování jejich následků.
Kontrola zařízení může být považována za kritickou činnost a její selhání může vést k závažné havárii. Typickým příkladem jsou havárie, které byly způsobeny korozí potrubí nebo jiných součástí zařízení, kdy nebyl zaveden adekvátní postup kontroly zařízení. V rámci prováděných kontrol je lidský činitel důležitou součástí při zajištění spolehlivosti zařízení.
Prevence rizik – lidský činitel:
Systém hlášení závažných havárií (MARS a později přejmenovaný EMARS) byl poprvé zaveden podle EU směrnice Seveso 82/501/EHS v roce 1982. Účelem EMARS je usnadnit výměnu zkušeností získaných z nehod a skoronehod s přítomností nebezpečných látek s cílem zlepšit prevenci nehod a zmírnění možných následků. Nahlášení události do EMARS je povinné pro členské státy EU, u zařízení spadajících pod Seveso směrnici a splňuje-li událost kritéria pro "závažné havárie", tak jak jsou definovány v příloze VI směrnice Seveso III (2012/18/EU). Pro OECD a UNECE země mimo EU je podávání zpráv o nehodách do databáze EMARS dobrovolné.
Další informace naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/
Databáze EMARS je dobrým nástrojem v prevenci závažných havárií, kdy se můžeme poučit z chyb jiných a přijmout adekvátní opatření, které snižují riziko vzniku závažné havárie.
V roce 2015 došlo k šesti závažným haváriím:
K závažným haváriím docházelo v minulosti a pravděpodobně i bude docházet v budoucnosti. Tak jako je problematické hovořit o dosažení nulové úrazovosti, tak je asi nereálné deklarovat, že k havárii v žádném případě nedojde. Nicméně můžeme učinit veškeré kroky k tomu, abychom se této nulové úrazovosti maximálně přiblížili nebo přijali taková opatření, která pravděpodobnost vzniku havárie snižují na minimum, a v případě, že přece k ní dojde, tak jsou její negativní následky co možná nejnižší.
K výše uvedenému cíli snad přispěje i tento článek, jehož účelem je na základě již proběhlých havárií upozornit na rizika s nimi spojenými a poučit se tak z chyb jiných („lessons learned“).
Zdroj: VALA, Jiří. Zabraňte haváriím, poučte se z chyb jiných. Bezpečnost a hygiena práce. 2016, roč. 66, č. 7-8.
Jeruzalémská 1283/9
110 00 Praha 1 - Nové Město
IČO: 00025950
DIČ: CZ00025950