Smrtelný pracovní úraz vzniklý otravou oxidem uhelnatým, související s chybným provozováním plynové kotelny

Kotel odebíral spalovací vzduch z prostoru kotelny, spaliny od kotle byly odváděny prostřednictvím svislé plastové komínové vložky o průměru 120 mm, umístěné ve zděném komínovém tělese. Před vznikem předmětného úrazu byly na objektu s plynovou kotelnou prováděny stavební úpravy včetně ubourání zděného komínu. Po odbourání části komínu byla hlava komínu opatřena oplechováním a doplněná pozinkovanou rourou, na kterou byla napojena svislá komínová vložka pro odtah spalin. Po ukončení stavebních prací zaměstnavatel zajistil odbornou prohlídku kotelny, kontrolu plynového zařízení a kontrolu spalinové cesty, výsledek prohlídky a kontrol byl podle doložených záznamů vyhovující.

Při provedené kontrole oblastního inspektorátu práce zaměřené na šetření příčin a okolností úrazu bylo zjištěno, že napojení vodorovné části kouřovodu (tj. část potrubí od kotle ke komínovému tělesu) do svislé komínové vložky bylo provedeno pomocí patního kolena. Svislá komínová vložka od kotle však nebyla napojena na vodorovnou část kouřovodu, ale byla sesunutá do vybíracího otvoru ve spodní části komínového tělesa. Kouřovod tak nebyl připojen na svislou komínovou vložku a vyúsťoval pouze do zděného komínového tělesa. Odtah spalin tak byl pravděpodobně zajištěn v mezeře mezi komínovou vložkou a komínovým zděným tělesem. Možnost proudění vzduchu byla následně odstraněna překrytím průduchu oplechováním hlavy komínu při provádění stavebních úprav. Po uvedení kotle do provozu se spaliny s vysokým obsahem oxidu uhelnatého vracely do kotelny, a tím došlo k otravě zaměstnance obsluhy kotelny. Přívod vzduchu pro spalování a potřebného tahu kotle byl v době kontroly zakryt sádrokartonovou deskou, nebylo však zjištěno kdy a kým bylo zaslepení otvoru provedeno. Odvod vzduchu z kotelny byl zajištěn otvorem pod stropem kotelny a vyúsťoval do větracího průduchu v komínovém tělese. Při provádění výše uvedených úprav byla hlava komínového tělesa oplechována, čímž došlo také k uzavření větrací cesty.

Protože používání kotelny z výše uvedených důvodů bezprostředně ohrožovalo životy a zdraví osob, byl vydán ústní zákaz používání kotelny a následně písemné rozhodnutí o zákazu používání.

Provedenou kontrolou bylo zjištěno neúčinné odvětrání kotelny, nezajištěný dostatečný přívod vzduchu potřebný pro spalování a odtah spalin, v kotelně nebyl k dispozici provozní řád kotelny, nebyl veden provozní deník kotelny, nebyla zajištěna odborná způsobilost zaměstnance k obsluze kotle v požadované lhůtě 1x za 5 roků, u plynového kotle nebyly zajištěny nejméně 1x za rok kontroly – servisní prohlídky stanovené návodem výrobce.