Řízení lidského faktoru

Část 2. Selhání lidského faktoru a organizační havárie

Část 2. Selhání lidského faktoru a organizační havárie

Na základě výzkumů shrnutých v práci [6] je lidská chyba odchylka lidského výkonu od plánovaného, žádoucího anebo ideálního standardu. Po většinu 20. století byl převažující pohled na lidskou chybu většiny podniků takový, že vina za vznik nehody byla přisuzována zaměstnanci, jehož akce byly nejblíže spjaty s danou nehodou - např. člověk, který obsluhoval systém v době nehody. V dnešní době lze vysledovat zcela opačný trend. Člověk je považován za myslící bytost, která je „ponechána na milost“ řadě designovaným, organizačním a momentálním faktorům, které mohou vést k jednání, na které může být vnějším pozorovatelem nahlíženo (i když často neoprávněně) jako na lidskou chybu. Není vůbec jednoduché stanovit, kdy se přiklonit k variantě, že chyba byla způsobena opravdu člověkem, a kdy k ní byl donucen okolnostmi. Vyžaduje to mnoho zkušeností v daném oboru, aby byl posuzovatel schopen vyhodnotit, co se stalo, jak se to stalo a hlavně co bylo skutečnou příčinou nehody.

Z hlediska řízení je selhání/porucha výsledkem procesu skládajícího se z iniciace (chybné úkony, omyly, porušení pravidel, neznalost), přispívajících vlivů (nesprávná organizace, nesprávné rozhodování) a šíření poruchy vedoucí až k havárii (organizační nefunkčnost). A protože vliv stylu řízení a rozhodování je významný, hovoří se z toho důvodu o tzv. organizační havárii (Organisational Accident) v podobě Reasonova modelu [7, 8] - obr. 1. 

Bezpečné chování systému vychází z předpokladu, že techničtí pracovníci (provoz, údržba) vždy postupují podle předepsaných procedur (proceduru tvoří správné úlohy/úkony vykonávané správně). Jak však ukazuje Reasonův model vždy se vyskytnou tzv. nebezpečné úkony, viz obr. 2.

Proto při stanovení rizik je nezbytné v rámci procesní analýzy porozumět motivaci úmyslných činů nejen teroristů, ale i tzv. insiderů (vlastní zaměstnanci). Mezi motivy insiderů náleží například:

• nepraktické bezpečnostní postupy (vynechají se),
• nerealistické plány (použijí se osvědčená řešení bez ohledu na reálnou situaci),
• špatné vnímání bezpečnostních rizik,
• nedostatečná odpovědnost,
• tlak a postoje managementu nebo finanční prospěch.

Motivace insiderů přímo souvisí s kulturou bezpečnosti.

Lidský faktor ve smyslu lidské chyby - selhání člověka - dělíme na úmyslné a neúmyslné. Dochází k nim při:

• provádění činností (jejich zdrojem je: rutinérství; nedodržení provozních a bezpečnostních předpisů; opomenutí; špatný zdravotní stav; špatné podmínky na pracovišti; atd.);
• řízení (jejich zdrojem je neznalost; nerespektování zákonitostí přírodních, technických, ekonomických a sociálních; arogance; apod.).

Na základě analýz velkých havárií (např. Bhópál 1984, Seveso 1976, Černobyl 1986, Mexico City 1984, Toulouse 2001, Enschede 2000, Buncefield 2005, Lvov 2007, Mexický záliv 2010 atd.) [9] se ukázalo, že škody způsobené chybami v řízení jsou zpravidla daleko vyšší než chyby při provádění činností, a proto v souvislosti s lidským faktorem je kladen důraz na úroveň řízení bezpečnosti.