Řízení lidského faktoru

Příspěvek shrnuje poznatky o lidském faktoru shromážděné v rámci řešení projektu FOCUS. Ukazuje jeho pozitivní a negativní projevy a zaměřuje se na organizační havárie. Řízení lidského faktoru ve prospěch bezpečí a udržitelného rozvoje lidského systému zajišťuje kvalifikované budování kultury bezpečnosti, které je založené na kvalifikovaném řízení rizik.

Situace, ve kterých se vyskytuje každý člověk, a problémy, které člověk řeší dnes a denně, znamenají nutnost rozhodovat se. Rozhodování se může týkat věcí životně důležitých (změnit způsob života apod.) nebo každodenních maličkostí (nastoupit či nenastoupit do přeplněného metra, přejít na červenou apod.). Někdy je na rozhodování relativně dost času (např. při řešení pracovního či jiného problému), někdy je třeba se rozhodnout okamžitě (v situacích ohrožení, při existenci nebezpečí z prodlení apod.). Rozhodujeme buď za sebe (a o sobě, co udělám, neudělám), nebo za své podřízené (v souladu s jejich zájmy, ale i proti nim). Rozhodnutí může být výsledkem pouze rozhodovacího procesu jedné osoby, může však být i produktem kolektivního rozumu. Rozhodnutí mohou být správná, ale i chybná. Následky rozhodnutí mohou mít různou míru závažnosti jak pro rozhodovací subjekt, tak pro jeho okolí.

Tento příspěvek shrnuje poznatky o lidském faktoru shromážděné v rámci řešení projektu FOCUS [1].

Současné poznání

Poznatky i zkušeností z praxe o chování člověka v různých situacích, reakce člověka na vnější (i vnitřní) podněty jsou velmi různorodé. Mohou mít podobu nepodmíněných reakcí, jako „automatické“, vrozené způsoby reagování na podněty (ucuknutí při nepříjemném podnětu), podmíněných reakcí (např. v podobě návyků), nebo cílevědomého, vůlí řízeného jednání. V psychologické literatuře se s problematikou rozhodování setkáváme nejčastěji v souvislosti s vůlí a volními procesy, myšlením, cílevědomým chováním příp. v souvislosti s bojem motivů (při řešení vnitřních konfliktů). V procesu cílevědomého řízení lidského jednání se uplatňuje rozhodování nejen při volbě mezi různými pohnutkami a cíli, ale i při volbě mezi alternativami jednat - nejednat. Jedinec se rozhoduje také při výběru prostředků a postupů k dosažení cíle, v situaci vyžadující přerušení nebo zastavení činnosti. Schopnost rozhodovat se správně, uvážlivě a včas patří k základním předpokladům praktické činnosti a tvořivého myšlení a je zároveň důležitou složkou lidské osobnosti.

Podle práce [2] rozhodování v běžném životě je většinou krátké a snadné. Může však trvat i velmi dlouho, a to zejména v situacích, kdy všechny alternativy, mezi kterými se rozhodujeme, jsou nežádoucí, a jde jen o to, zvolit nejmenší zlo. Při kolísání mezi alternativami se nezřídka stává, že ta, ke které jsme se přiklonili, ztrácí v důsledku naší volby na své žádoucnosti a dochází k výkyvu na druhou stranu, kde se opakuje totéž. Jindy příklon ke kterékoli z možných alternativ budí silnou úzkost a člověk raději zůstává ve stavu nerozhodnutí. Předmětný stav je po čase tak mučivý, že se jeho ukončení samo stane silným motivem a vede ke zkratkovitému řešení, k jakémukoli rozhodnutí, jen aby už byl konec. Kdo setrvává ve stavu nerozhodnutí nezdravě dlouho, převrací znovu a znovu všechna pro a proti, ztrácí stále více schopnost normálního rozumného rozhodování, vzniká u něho chronický neurotický konflikt.

Při zajišťování komplexní bezpečnosti s důrazem na ochranu osob a majetku je třeba docílit správného rozhodnutí, anebo alespoň takového rozhodnutí, které nepovede dříve či později ke zkáze, a to i při rozhodování pod tlakem. Rozhodování v daném pojetí se stává sociálním procesem. A právě zde se uplatňuje intelekt člověka a určité inherentní (vrozené, tacitní) znalosti a dovednosti člověka. Do popředí vystupují vlastnosti člověka jako:

  • odpovědný přístup k problému a k výsledkům jeho řešení s ohledem na veřejné či jiné zájmy,
  • morální vlastnosti jako rozvážnost, smysl pro povinnost a důslednost,
  • schopnost analyzovat problém či situaci, kreativně přistupovat k řešení problému, umět anticipovat další vývoj, využívat analogie apod.,
  • a také schopnost uplatnit zkušenosti a sociální dovednosti, umožňující mu regulovat činnost a jednání podřízených.

Právě uvedená fakta formují charakteristiku lidského faktoru správného řídícího pracovníka a měla by být zvážena při práci s lidskými zdroji. Uvedený fakt znamená, že výběr řídících pracovníků v entitách by měl být prováděn cíleně s ohledem na znalosti, schopnosti, dovednosti a zkušenosti, a ne podle politické příslušnosti, barvy kabátu nebo jiného podružného rysu. Vzhledem k situaci se nebudeme dále uvedenou problematikou detailněji zabývat. S ohledem na výše uvedená fakta je lidský faktor agregací lidských vlastností, schopností a zkušeností, které v dané situaci ovlivňují bezpečnost, produktivitu, efektivitu a spolehlivost systému, na který působí.

V tomto příspěvku pohlížíme na lidský faktor jako na činitele, který je významný pro bezpečný lidský systém [3]. Na základě současného poznání je zcela zásadní, jak člověk dokáže vyjednávat s riziky, a to zvláště s těmi, které s jednáním člověka souvisí. Z hlediska zajištění integrální bezpečnosti [4] je třeba zvláštní pozornost věnovat rozhodování situací, ve kterých jsou nejistoty a neurčitosti [4, 5], tj. zpravidla je málo dat a výsledek je nejistý a nezřetelný; to znamená nelze použít ani deterministické a pravděpodobností přístupy, ale je třeba aplikovat vhodné heuristiky, ve kterých právě hraje roli lidský intelekt, ve kterém jsou propojeny znalosti, zkušenosti a intuice, tj. také charakteristika lidské osobnosti označovaná jako lidský faktor. Člověk, který uvedené schopnosti má, je velmi důležitý pro každou organizaci a na uvedené skutečnosti je založen typ řízení nazývaný „Knowledge Management (řízení znalostí nebo též management znalostí)“.

Na základě výzkumů shrnutých v práci [6] je lidská chyba odchylka lidského výkonu od plánovaného, žádoucího anebo ideálního standardu. Po většinu 20. století byl převažující pohled na lidskou chybu většiny podniků takový, že vina za vznik nehody byla přisuzována zaměstnanci, jehož akce byly nejblíže spjaty s danou nehodou - např. člověk, který obsluhoval systém v době nehody. V dnešní době lze vysledovat zcela opačný trend. Člověk je považován za myslící bytost, která je „ponechána na milost“ řadě designovaným, organizačním a momentálním faktorům, které mohou vést k jednání, na které může být vnějším pozorovatelem nahlíženo (i když často neoprávněně) jako na lidskou chybu. Není vůbec jednoduché stanovit, kdy se přiklonit k variantě, že chyba byla způsobena opravdu člověkem, a kdy k ní byl donucen okolnostmi. Vyžaduje to mnoho zkušeností v daném oboru, aby byl posuzovatel schopen vyhodnotit, co se stalo, jak se to stalo a hlavně co bylo skutečnou příčinou nehody.

Z hlediska řízení je selhání/porucha výsledkem procesu skládajícího se z iniciace (chybné úkony, omyly, porušení pravidel, neznalost), přispívajících vlivů (nesprávná organizace, nesprávné rozhodování) a šíření poruchy vedoucí až k havárii (organizační nefunkčnost). A protože vliv stylu řízení a rozhodování je významný, hovoří se z toho důvodu o tzv. organizační havárii (Organisational Accident) v podobě Reasonova modelu [7, 8] - obr. 1. 

Řízení lidského faktoru

Bezpečné chování systému vychází z předpokladu, že techničtí pracovníci (provoz, údržba) vždy postupují podle předepsaných procedur (proceduru tvoří správné úlohy/úkony vykonávané správně). Jak však ukazuje Reasonův model vždy se vyskytnou tzv. nebezpečné úkony, viz obr. 2.

Řízení lidského faktoru

Proto při stanovení rizik je nezbytné v rámci procesní analýzy porozumět motivaci úmyslných činů nejen teroristů, ale i tzv. insiderů (vlastní zaměstnanci). Mezi motivy insiderů náleží například:

  • nepraktické bezpečnostní postupy (vynechají se),
  • nerealistické plány (použijí se osvědčená řešení bez ohledu na reálnou situaci),
  • špatné vnímání bezpečnostních rizik,
  • nedostatečná odpovědnost,
  • tlak a postoje managementu nebo finanční prospěch.

Motivace insiderů přímo souvisí s kulturou bezpečnosti.

Lidský faktor ve smyslu lidské chyby - selhání člověka - dělíme na úmyslné a neúmyslné. Dochází k nim při:

  • provádění činností (jejich zdrojem je: rutinérství; nedodržení provozních a bezpečnostních předpisů; opomenutí; špatný zdravotní stav; špatné podmínky na pracovišti; atd.);
  • řízení (jejich zdrojem je neznalost; nerespektování zákonitostí přírodních, technických, ekonomických a sociálních; arogance; apod.).

Na základě analýz velkých havárií (např. Bhópál 1984, Seveso 1976, Černobyl 1986, Mexico City 1984, Toulouse 2001, Enschede 2000, Buncefield 2005, Lvov 2007, Mexický záliv 2010 atd.) [9] se ukázalo, že škody způsobené chybami v řízení jsou zpravidla daleko vyšší než chyby při provádění činností, a proto v souvislosti s lidským faktorem je kladen důraz na úroveň řízení bezpečnosti.

Výsledky výzkumu lidského faktoru [10 - 13] ukázaly:

1. Pro analýzu lidských chyb je vhodný postup hodnotící lidskou spolehlivost a důsledky jejího selhání HRA (Human Reliability Assessment). Pro analýzu vlivu lidského faktoru je například vhodný jednoduchý model SHEL pro analýzu vlivu lidského faktoru: Software (chybné chápání procedur, špatně napsané manuály, chybné kontrolní seznamy atd.); Hardware (nevhodná zařízení, nedostatečná údržba atd.); Environment (špatné pracovní prostředí a podmínky apod.); a Liveware (vztahy na pracovišti, motivace, nedostatečná supervize apod.).

2. Analýza lidské spolehlivosti obvykle vychází z hodnocení lidských chyb. Pro jejich modely se nyní používají často síťové modely, tj. Bayesovské, Petriho aj. sítě. Identifikují se různé scénáře výskytu lidských chyb a následných dopadů, a stanovuje se pravděpodobnost výskytu lidských chyb v konkrétních podmínkách. Do systému systémů, který je modelem lidského systému tak přibývá další systém, a to sociální. Někdy se pro zvážení neurčitostí používá mlhavý Bayesovský model.

3. Při nouzových situacích je důležité, aby lidé byli samostatní a aby dostali sebe i ostatní na bezpečné místo. Samostatnost se zvyšuje, když lidé znají obsah varovacích instrukcí a znají, jak se chovat. Efektivitu varovacích instrukcí ovlivňuje mnoho faktorů - osobní charakteristiky, způsob zpracování informace člověkem, chování člověka, sociální vlivy, nepřímé informace aj.

4. Ke zranitelnosti systému systémů přispívá i zranitelnost, kterou představují lidé, tj. sociální systém. Výsledek šetření nehod a havárií, který zní „chyba pojmenované konkrétní osoby (zaměstnance u zařízení, pilota, řidiče apod.)“ však nijak nepomáhá při prevenci nehod a havárií, nýbrž působí spíše kontraproduktivně, proto se poukazuje pouze na to, KDE v systému se chyba stala, nikoliv PROČ se tam stala.

Chyba způsobená člověkem v komplexním systému mohla být vyvolána špatným návrhem, stimulována neadekvátním výcvikem, špatně vytvořenými provozními postupy, nedokonalým konceptem eventuelně nevhodným zpracováním provozních předpisů nebo manuálů. Citovaný výsledek tak dovoluje skrýt další zásadní příčiny nehody nebo havárie, které jinak musí být brány v úvahu při prevenci nehod a havárií.

Omezování rizik v rámci řízení bezpečnosti [14] pokrývá několik okruhů:

  • bezpečnost procesů,
  • ochrana zdraví a bezpečnost zaměstnanců (bezpečnost práce),
  • omezování dopadů na životní prostředí.

Analýza dopadů řízení na bezpečnost podniku či území může vycházet z modelu organizační havárie. Organizační havárie se skládá ze tří základních prvků:

  • organizačních procesů,
  • podmínek, které způsobí vznik chyb nebo porušení předpisů,
  • chyb a/nebo porušení předpisů [15].

Organizační procesy zahrnují čtyři procesy, které jsou součástí každé technické či technologické organizace: projekci a konstrukci, výstavbu, provoz a údržbu. Uvedené procesy jsou zabudovány ve třech provázaných činnostech:

  • stanovení cílů v rámci hospodářské a sociální situace podniku,
  • organizace podniku pro splnění stanovených dlouhodobých strategických cílů,
  • řízení provozních činností.

Každý z uvedených procesů a činností si vytváří svůj vlastní obecný druh scénáře selhání:

  • stanovení cílů - neslučitelné cíle,
  • organizace - nepřiměřené struktury,
  • řízení - špatná komunikace, špatné plánování, nepřiměřená kontrola a sledování,
  • projekce a konstrukce - chybná projekce, neodpovídající zábrany,
  • výstavba - nevhodné materiály, neodpovídající zábrany,
  • provoz - špatné provozní postupy, špatné školení a vzdělávání,
  • údržba - špatný rozvrh údržby, špatné postupy údržby.

Podmínky, které působí vznik lidských chyb, jsou:

  • neseznámení s úkolem,
  • nedostatek času,
  • špatný odstup signálu od šumu
  • neporozumění mezi konstruktérem a uživatelem,
  • nevratnost chyb,
  • zahlcení informacemi,
  • záporný převod mezi úkoly (špatné předání úkolů); špatné vnímání (podcenění) rizika,
  • špatná zpětná vazba ze systému,
  • nezkušenost,
  • špatné pokyny a postupy,
  • nedostatečná kontrola,
  • nevhodné vzdělání osoby s daným úkolem; nepřátelské prostředí,
  • monotónnost a nuda.

Podmínky, které působí porušení předpisů a pravidel jsou:

  • nedostatek kultury bezpečnosti v organizaci,
  • rozpory mezi řídícími pracovníky a zaměstnanci,
  • špatná morálka,
  • špatný dohled a kontrola,
  • normy tolerující porušování předpisů,
  • špatné vnímání zdrojů rizik,
  • postřehnutelný nedostatek péče a zájmu vedoucích pracovníků,
  • malá hrdost na vlastní práci,
  • machrovský přístup k práci, který povzbuzuje podstupování rizik,
  • víra, že se nemůže nic špatného stát,
  • nízká sebeúcta,
  • poznaná bezmocnost,
  • postřehnutelné povolení pro porušování pravidel,
  • obojaká, dvojsmyslná nebo zjevně nesmyslná pravidla,
  • věk a pohlaví - mladí muži se dopouštějí porušování pravidel.

Nebezpečné konání se dá rozdělit na chyby a porušení předpisů/pravidel:

1. Chyby se dějí jako důsledek problémů v informačních procesech a dají se pochopit ve vztahu k poznávacím funkcím jednotlivce. Dají se minimalizovat školením, zlepšením pracovišť, rozhraní, lepším informováním atd.

2. Porušení předpisů/pravidel jsou založeny na motivaci. Jsou společenským jevem a dají se pochopit jen v souvislostech dané organizace. Porušení se musí odstranit změnou přístupů, přesvědčení, norem, morálky a kultury bezpečnosti.

Na základě práce [11] a dalších v systému řízení bezpečnosti entity je zásadně důležitý úkol, jak zabránit selháním člověka. Na základě výzkumů [10 - 14, 16 - 18] lze předcházet selháním člověka při činnosti a řízení když:

1. Řízením odborných záležitostí jsou pověřováni jen odborníci se schopností vést pracovní kolektivy (jít příkladem, umět vysvětlit, podpořit, zabránit šikaně apod.).

2. Je zajištěno kvalifikované řízení procesů, které vytváří projekty a ty následně programy, jejichž výsledkem jsou produkty, tj. výsledky organizace.

3. Jsou vytvořeny podmínky pro kvalifikovanou práci.

4. Je zajištěno dostatečné vzdělání pracovníků a systém poskytování výpomoci při řešení složitých úkolů.

5. Je zajištěna motivace a stimulace pracovníků pro dodržování provozních a bezpečnostních předpisů.

6. Je prováděna důkladná kontrola procesů a jejich propojení do projektů a následně i programů, která kvalifikovaně a cíleně zabraňuje úmyslným i neúmyslným chybám.

Výše bylo ukázáno, že největší chyby vznikají, když jsou lidské chyby v řízení. Obr. 3, převzatý z práce [19] ukazuje známou skutečnost, že přemýšliví řídící pracovníci při rozhodování o dané záležitosti, která je neurčitá, rozhodují ve prospěch záležitosti, je-li pravděpodobnost úspěchu 0.6 (tj. pravděpodobnost neúspěchu je 0.4) tehdy, když ztráty spojené s rozhodnutím (tj. postihy za rozhodnutí ve prospěch záležitosti, když nenastane očekávaný výsledek) jsou malé a čím větší jsou ztráty, tím jsou opatrnější. Mezi řídícími pracovníky jsou pak dva extrémy - hazardéři, kteří rozhodují ve prospěch záležitosti i když možné ztráty jsou veliké a opatrní, kteří rozhodují ve prospěch záležitosti jen, když jsou možné ztráty velmi malé. Hazardéři svým rozhodnutím někdy dosáhnou enormního zisku, a proto jsou jistým vzorem v lidské společnosti. 

Řízení lidského faktoru

Morální principy lidské společnosti řídící se zásadami OSN [20] říkají, že hazardování s lidskými životy a zdravím je nepřípustné, tj. není tam tolerovatelné riziko. Toto zjištění by mělo být určující při výběru personálu, na jehož činnosti závisí lidské životy, a to přímo (řidiči, piloti apod.) i nepřímo (řídící pracovníci z území, podniků a jiných entit, kteří rozhodují o činnostech a opatřeních, které jsou přímo nebo zprostředkovaně spojené s nepřijatelným rizikem pro osoby, majetek a další základní chráněné zájmy.

Při analýze složitých rozhodovacích situací si každý odpovědný a znalý člověk velmi brzy uvědomí, že lidský intelekt je nezastupitelný, a to hlavně při nedostatku dat, nejistotách a neurčitostech v datech. Proto vznikla disciplína „řízení znalostí (knowledge management)“, která si zakládá na lidském intelektu. Lidský intelekt (rozum) je schopnost lidské mysli zobecňovat zkušenosti, pracovat s abstraktními pojmy a činit závěry z předpokladů.

V bezpečnostní praxi jsou tacitní (inherentní) znalosti zvláště oceňovány. Známe mnoho příkladů, kdy předmětné znalosti odvrátí velké havárie, které by způsobily značné ztráty na lidských životech, např. práce [21] a citace v ní uvedené.

Současné poznání uvedené výše ukazuje, že na lidský faktor se nelze dívat jen jako na negativní projev člověka, a proto jsou dále uvedena fakta i o pozitivním projevu. Je současnou realitou, že pozitivní projevy lidského faktoru jsou základem řízení, které je založeno na znalostech, který je označován jako řízení znalostí, ve kterém je člověk se svými nápady a intelektem nedocenitelným lidským kapitálem. Z uvedeného vyplývá, že člověk je nejkritičtější a zároveň nejschopnější část každého systému.

Kultura označuje specifické materiální a duchovní hodnoty, které lidé vytváří svou činností a kterými obohacují život svůj i život celé lidské společnosti. Kultura společnosti je celistvý systém významů, hodnot a společenských norem, kterými se řídí členové dané společnosti a které prostřednictvím sdílení předávají dalším generacím. Je to sbírka hodnot, symbolů, podnikových hrdinů, rituálů a vlastních dějin, které působí pod povrchem a mají velký vliv na jednání lidí na pracovních místech. Na základě právě uvedených definic pak kultura bezpečnosti znamená, že člověk ve všech svých rolích (řídící pracovník, zaměstnanec, občan či oběť pohromy) dodržuje zásady bezpečnosti, tj. chová se tak, aby sám nevyvolal realizaci možných rizik, a když se stane účastníkem realizace rizik, aby přispěl k účinné odezvě, stabilizaci chráněných zájmů a jejich obnově a k nastartování jejich dalšího rozvoje.

Podle některých autorů jde o soubor postojů, domněnek, norem a hodnot, které existují v dané entitě, který je odrazem toho, jak je podnik řízený, tj. jsou to všeobecné principy rozdělení pravomoci a odpovědnosti, zásady řízení a jistý poměr mezi důrazem na pracovní výsledky, autoritou, péčí o lidi, dodržování zásad bezpečnosti a zajištění funkčnosti dané entity.

Účinná kultura bezpečnosti je základním prvkem pro řízení bezpečnosti. Odráží koncepci bezpečnosti a vychází z hodnot, stanovisek a jednání vrcholových řídících pracovníků a z jejich komunikace se všemi zúčastněnými. Je zřetelným závazkem aktivně se podílet na řešení otázek bezpečnosti a prosazuje, aby všichni zúčastnění konali bezpečně a aby dodržovali příslušné právní předpisy, standardy a normy. Pravidla kultury bezpečnosti musí být zapracována do všech činností v území nebo jiné entitě.

Jejich základem není koncentrace na potrestání viníků/původců chyb, ale poučení z chyb a zavedení takových nápravných opatření, aby se chyby nemohly opakovat nebo aby se alespoň výrazně snížila četnost jejich výskytu.

Účinná kultura bezpečnosti je základním prvkem bezpečnosti organizace [16, 20, 21]. Odráží koncepci bezpečnosti a vychází z hodnot, stanovisek a jednání vrcholových řídících pracovníků organizace a z jejich komunikace se všemi zúčastněnými. Je zřetelným závazkem aktivně se podílet na řešení otázek bezpečnosti a prosazuje, aby všichni zúčastnění konali bezpečně a aby dodržovali příslušné právní předpisy, standardy a normy. Pravidla kultury bezpečnosti musí být zapracována do všech činností v organizaci.

Jejich základem není koncentrace na potrestání viníků/původců chyb, ale poučení z chyb a zavedení takových nápravných opatření, aby se chyby nemohly opakovat nebo aby se alespoň výrazně snížila četnost jejich výskytu. Efektivním nástrojem pro její tvorbu je řízení bezpečnosti, které má fáze: prevence, připravenost zvládnout pohromy, odezva a obnova.

Základním principem je kvalifikované propojení řízení oblastí technické, organizační, finanční, personální, sociální, znalostní; jasné role a odpovědnosti všech zúčastněných. Systém řízení bezpečnosti organizace (SMS - Safety Management System) proto zahrnuje řadu oblastí, tj. technickou, vojenskou, legislativní, finanční, ekonomickou, sociální, ekologickou, vzdělávací, výzkumnou apod. [22]. Úkoly jednotlivých zúčastněných a jejich propojení v různých situacích stanoví právní předpisy, morální a jiné standardy a normy.

Souhrnně lze říci, že riziko je možné nebezpečí (tj. možný stav vzniku újmy) pro chráněné zájmy a důraz je na slovo „možné“, kdežto samotný výraz „nebezpečí“ označuje jistou aktuální újmu pro chráněné zájmy. Diskusi různých definic rizika lze najít v práci [3]. Abychom mohli stanovit riziko v daném místě pro každou selhání lidského faktoru, musíme udělat:

1. Stanovení možných zdrojů selhání lidského faktoru, která se může projevit dopady v daném místě.

2. Pro každý možný zdroj selhání lidského faktoru vypočítat ohrožení v daném místě.

3. Na základě zvolené hladiny věrohodnosti za specifikovaný časový interval stanovit v daném místě hodnotu ohrožení pro případ selhání lidského faktoru jako nejvyšší z hodnot určených v bodě 2.

4. Dle velikosti ohrožení pro případ selhání lidského faktoru provést stanovení souboru možných dopadů pro dané místo a celou entitu.

5. Analýza sledovaného místa a provedení šetření, jak soubor možných dopadů se projeví v daném místě s ohledem na místní zranitelnosti a příspěvky od možných náhodných jevů, do kterých patří např. specifické meteorologické situace, objekty, které mohou způsobit eskalaci dopadů (tzv. domino efekty), náhodná přítomnost nebezpečné látky apod.

6. Zpracování možných scénářů dopadů selhání lidského faktoru pro jednotlivé varianty situací, které v daném místě mohou nastat.

7. Určení pravděpodobnosti realizace jednotlivých scénářů dopadů selhání lidského faktoru ve sledovaném místě.

8. Pro každý nepřijatelný dopad selhání lidského faktoru v daném místě či variantu scénáře, který obsahuje nepřijatelný dopad určit pravděpodobnost výskytu při zohlednění pravděpodobnosti výskytu selhání lidského faktoru.

9. Metodou skórování [5] roztřídit rizika na přijatelná, nepřijatelná a podmíněně přijatelná, a k nim stanovit příslušná opatření [4] s cílem zajistit bezpečnou entitu.

Závěr

Pro zvládnutí lidského faktoru je důležité aplikovat v každé entitě kompetentní řízení (tj. řízení integrální bezpečnosti) a zvládnutí rizik zaměřené na bezpečí a udržitelný rozvoj entity a lidského systému, kam každá entita patří, s tím, že je zváženo selhání lidského faktoru, a správně budovat kulturu bezpečnosti, která musí být respektována všemi zúčastněnými; přičemž hlavní odpovědnost mát top management.

Použitá literatura

[1] Procházková, D. et al.: FOCUS project study

[2] Matoušková, I.: Rozhodování v situacích ohrožení. In: Riešenie krízových situácií v špecifickom prostredí. ISBN 978-80-8070-846-7. FŠI, Žilina 2008, 533-540.

[3] UN: Human Development Report. New York: UN, 1994, www.un.org.

[4] Procházková, D.: Analýza a řízení rizik. ČVUT, Praha 2011, ISBN 978-80-01-04841-2, 405p.

[5] Procházková, D.: Metody, nástroje a techniky pro rizikové inženýrství. ČVUT, Praha 2011, ISBN 978-80-01-04842-9369p.

[6] Trpiš, J.: Pravděpodobnostní hodnocení spolehlivosti lidského činitele procesním Průmyslu. BOZP 2010, ISBN 978-80-248-2207-5, VŠB a Sdružení požárního a bezpečnostního inženýrství, Ostrava 2010, 281-287.

[7] Wiegmann, D.A.; Shappell, S.A.: A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis: The Human Factors Analysis and Classification System. Ashgate Publishing, Ltd. pp. 48-49. ISBN 0754618730.

[8] Reason, J.: Human error. Cambridge University Press 1990.

[9] Procházková, D.; Bumba, J.; Sluka, V.; Šesták, B.: Dangerous chemical substances and industrial accidents, in Czech. ISBN 978-80-7251-275-1, PA ČR, Praha 2008, 420p.

[10] Malkin, A.M.; Winder, C.: Applying the Safe Place, Safe Person, Safe Systems framework: Case study findings across multiple industry sectors. In: Reliability, Risk and Safety. Theory and Applications. ISBN 978-0-415-55509-8, CRC Press/Balkema, Leiden 2009, 697-704, CD ROM ISBN 978-0-203-85975-9.

[11] Papazoglou, I.A. et al.: Occupational Risk Management for Contact with Mooving Parts of Machines. In: Reliability, Risk and Safety. Theory and Applications. ISBN 978-0-415-228 5509-8, CRC Press/Balkema, Leiden 2009, 713-720, CD ROM ISBN 978-0-203-85975-9.

[12] Bragatto, P.A. et al.: The Impact of the Occupational Safety Control Programs on the Overall Safety Level in an Industrial Cluster. In: Reliability, Risk and Safety. Theory and Applications. ISBN 978-0-415-55509-8, CRC Press/Balkema, Leiden 2009, 745-752, CD ROM ISBN 978-0-203-85975-9.

[13] Procházková, D.: Bezpečnost lidského systému. Edice Sdružení požárního a bezpečnostního inženýrství SPEKTRUM č. X, Ostrava 2007, 139p. ISBN 978-80-86634-97-5.

[14] Procházková, D.: Strategie řízení bezpečnosti a udržitelného rozvoje území. ISBN 978-80-7251-243-0, PA ČR, Praha 2007, 203p.

[15] Briš, R.; Soares, C.G.; Martorell, S. (eds): Reliability, Risk and Safety: Theory and Application. ISBN 978-0-415-55509-8, 2367p., CD ROM - ISBN 978-0-203-85975-9, CRC Press/Balkema, Leiden 2009.

[16] Procházková, D.: Systém řízení bezpečnosti organizace. In: Bezpečnost a ochrana zdraví při práci 2009. ISBN 978-80-248-2010-1. VŠB - TU, Ostrava, 223-232.

[17] Hanáková, E.: Základní pojmy užívané v hygieně práce, interní pracovní materiál VÚBP, Praha 2007.

[18] Kolektiv autorů ČMKOS a ASO: Bezpečnost práce - nedílná součást života. ISBN 978-80-90391-79-6. ČMKOS Praha 2008, 172p. www.cmkos.cz www.esfcr.cz.

[19] Foldyna, L.: Spolehlivost lidského činitele krizových manažerů krajských úřadů. BOZP 2009.

[20] Procházková, D.: Strategické řízení bezpečnosti území a organizace. ČVUT, Praha 2011, ISBN 978-80-01-04844-3, 483p.

[21] Procházková, D.: Ochrana osob a majetku. ISBN 978-80-01-04843-6. ČVUT, Praha 2011, 301p.

[22] Procházková, D.: Bezpečnost kritické infrastruktury. ČVUT, Praha 2012, ISBN 978-80-01-05103-0, 318p.

Autor článku: 

Nabízíme Vám možnost BEZPLATNÉHO odběru e-mailového zpravodajství

Nové příspěvky publikované na informačním serveru BOZPinfo.cz

Kde nás najdete

Provozovatel portálu

Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v. v. i.
Jeruzalémská 1283/9
110 00 Praha 1
+420 221 015 844
X

Přihlášení

Zapomněli jste heslo?
zašleme vám nové na váš e-mail