Průběh a příčiny smrtelného pracovního úrazu elektrickým proudem

Podle údajů Oblastního inspektorátu práce pro Středočeský kraj vyplývá, že z celkového počtu hlášených pracovních úrazů, kde zdrojem byl elektrický proud, pochází od středního a nízkého napětí (dále jen nn) cca 71 % pracovních úrazů a od elektrického proudu označovaného jako vysoké napětí (dále jen vn) 29 % úrazů. Téměř třetina úrazů u vn se zdá být značná, lze se však ze zkušenosti domnívat, že množství „drobných“ událostí (malé dotyky nebo popáleniny) od nn (230/400 V) není zaznamenáno, neboť subjektivně nezanechává zranění a následky, a tak postižení ani jejich okolí tyto události nehlásí. Dále zde hraje roli skutečnost, že množství pracovníků (i v elektrotechnice) provádí činnost jako jednotlivci, osoby samostatně výdělečně činné, a informace o úrazech při práci v souvislosti s elektrickými zařízeními, které jsou charakteru tzv. ostatních úrazů, se nedostávají.

Následky úrazů:

Z uvedeného vyplývá, že dvě třetiny pracovních úrazů u vysokého napětí má závažné následky včetně celoživotních (vnitřní zranění, těžké popáleniny, amputace údů) nebo končí smrtí, ale takové následky se vyskytují i u nízkého napětí (Jan Šobora; 2011).

Následující popis průběhu a příčin smrtelného pracovního úrazu, který se stal v roce 2011, ukazuje závažné skutečnosti, které tomuto úrazu předcházely.

Stav pracoviště před úrazem

Kombinovaný tiskařský a výsekový stroj LMC 1230 byl v den úrazu, v době od 6:00 do 10:00 hodin, v plánované odstávce z důvodu pravidelného čištění. Stroj byl v pohotovostním režimu, byly zapnuty přívody elektrické energie, vody a vzduchu. Stroj nebyl provozován ve smyslu výroby. Na stroji byla obsluha v počtu dvou pracovníků, kteří prováděli čištění tiskových jednotek. Strojní údržba nebyla přítomna. V jímce zabarvených vod bylo trvale umístěno ponorné čerpadlo, kterým se, dle potřeby, odčerpávaly zabarvené vody do přistaveného plastového kontejneru. Čerpadlo se před použitím připojovalo na zdroj elektrické energie (230 V) pohyblivým přípojným kabelem. Kabel se připojoval do zásuvky umístěné v rozvodné skříni RZ 12, instalované na betonovém nosném sloupu, který je situován v blízkosti jímky jižním směrem. Postižený v době odstávky prováděl vyčerpání jímky zabarvených vod. Obsluha stroje LMC, údržba ani nadřízený postiženého neměli poznatky o závadě na ponorném čerpadle nebo zásuvkové rozvodnici RZ 12.

Průběh úrazu

Postižený přišel ke stroji LMC asi v 6:20 se záměrem čerpat zabarvenou vodu z odpadní jímky, umístěné v podlaze na jižní straně stroje. Voda se čerpala pomocí ponorného čerpadla trvale umístěného v jímce. V 7:00 hodin se ke stroji vrátil z přípravy nástrojů strojmistr a viděl ležet postiženého na podlaze u jímky. Postižený ležel na břiše, s pravou rukou ponořenou v jímce u ponorného čerpadla. Čerpadlo bylo zapnuté, ale hladina jímky neklesala. Strojmistr oslovil postiženého, protože mu bylo divné, že u práce leží, když u této činnosti vždycky klečel. Jelikož neodpovídal, otočil jej a kousek odtáhl. Poslal pomocníka zavolat zdravotní záchrannou službu a někoho z vedoucích na pomoc. Okamžitě začal s oživovacími pokusy a po příchodu pomocníka se v oživování střídali. Při oživování byli ve spojení s operátorkou zdravotní záchranné služby, která jim radila. Zdravotní záchrannou službu zavolal technolog. Po příjezdu zdravotní záchranné služby převzal resuscitaci postiženého lékař. Po cca 45 minutách resuscitace však konstatoval úmrtí postiženého.

Výsledky úkonů provedených bezprostředně po úrazu

Na místo úrazu se dostavila Policie ČR, která provedla ohledání místa úrazu, pořídila fotodokumentaci a převzala ponorné čerpadlo včetně použité zásuvky k odborné expertíze. Při ohledání bylo zjištěno, že v zásuvce použité k připojení ponorného čerpadla je uvolněno připojení nulového vodiče na kolík.

Byla provedena fotodokumentace místa úrazu včetně ponorného čerpadla.

Revizním technikem bylo provedeno měření, kterým se zjišťovalo, zda na konstrukci stroje LMC neprobíjí fáze. Měření ukázalo, že tomu tak není. Zásuvková rozvodnice byla odpojena od zdroje elektrické energie a označena tabulkou „Zákaz používání“.

Byl vydán zákaz používání všech zásuvek v hale zpracovatelských strojů uvedených ve „Zprávě o vykonání pravidelné revize elektrického zařízení“ a nařízena jejich okamžitá kontrola.

Ředitel divize informoval zaměstnance o smrtelném úrazu a zrušil zbytek směny, aby nedošlo z důvodu rozrušení většiny zaměstnanců k jinému úrazu.

Generální ředitel jmenoval komisi k vyšetření průběhu a příčin smrtelného úrazu.

Obsah zpráv o provedených revizích elektrického zařízení

Ze zprávy o provedení pravidelné revize elektrického zařízení stroje LMC vyplynulo, že revize byla provedena v platném termínu. Při revizi bylo zjištěno 11 závad, z nichž bylo 7 odstraněno v platném termínu, jedna částečně a 3 (neovlivňující bezpečnost provozu) zatím odstraněny nebyly.

Ze zprávy o provedení pravidelné revize pevně zabudované elektroinstalace včetně pevně připojených elektrických spotřebičů a svítidel v hale zpracovatelských strojů vyplynulo, že revize byla provedena v platném termínu. Zpráva mimo jiné popisuje na stránce 19 v odstavci 6.27 stav zásuvkové rozvodnice ZR 12, do které bylo výše zmiňované ponorné čerpadlo zapojováno. Jsou zde uvedeny následující zjištěné závady této rozvodnice:

• chybí schéma zapojení,
• je značně znečištěná,
• není zajištěno vodivé spojení kostry s víkem rozvodnice,
• přívod nezjištěn - chybí projektová dokumentace,
• není provedeno jakékoliv označení na rozvodnici a přívodu,
• není provedeno označení svorky ochranného pospojení,
• zásuvkový vývod CZ 3243 je v soustavě TN-C(4-kolík),
• uražené krycí víčko zásuvkového vývodu CZ 3243.

K tomu bylo stanoveno opatření „Provést kompletní rekonstrukci nebo odpojení a zrušení včetně přívodního vedení“ (včetně stanovení termínů) a některé závady bylo nutné odstranit ihned.

Rekonstrukce zásuvkové rozvodnice RZ 12 nebyla provedena a rozvodnice byla v rozporu s uloženým opatřením dále provozována.

Shrnutí zjištěných skutečností

Na základě zjištěných skutečností a výpovědí spoluzaměstnanců lze konstatovat:

• stroj LMC byl v režimu čištění,
• na místě úrazu nebyl nepořádek,
• smrtelný úraz se stal beze svědků,
• postižený:

- byl dlouholetý a zkušený zaměstnanec,

- znal rizika na pracovišti,

- absolvoval periodické školení BOZP v platném termínu,

- nebyl prokazatelně seznámen s „Návodem k použití ponorného kalového čerpadla“, pracovní instrukcí "Základní předpis BOZP a BTZ", ani pracovní instrukcí "Užívání elektrických přenosných a tepelných spotřebičů",

- byl vybaven osobními ochrannými pracovními prostředky odpovídajícími rizikům,

- absolvoval periodické prohlídky u závodního lékaře se závěrem, že je schopen zastávat přidělenou práci,

- měl dostatečné přestávky mezi směnami na odpočinek,

• ponorné čerpadlo nemělo připojen provaz na vytahování z jímky,
• ponorné čerpadlo mělo ucpané hrdlo na výtlaku, jiné viditelné závady nevykazovalo,
• ponorné čerpadlo nebylo zavedeno v evidenci elektrických přenosných spotřebičů,
• na ponorném čerpadle nebyly prováděny pravidelné revize,
• dle návodu na použití smělo být ponorné čerpadlo zapojeno pouze do zásuvky s řádně zapojeným ochranným kolíkem a pouze pokud je použit proudový chránič se jmenovitým proudem 30 mA,
• zásuvková rozvodnice byla provozována v rozporu se zprávou o pravidelné revizi zabudované elektroinstalace,
• v zásuvce používané k připojení ponorného čerpadla bylo uvolněno připojení nulového vodiče na zemnící kolík,
• na konstrukci stroje LMC neprobíjela v době úrazu fáze.

Příčiny smrtelného pracovního úrazu

Na základě šetření byly stanoveny následující příčiny smrtelného pracovního úrazu:

• v použité zásuvce byl uvolněn vodič vedený na zemnící kolík,
• použitá zásuvka nebyla v rozporu s návodem výrobce na obsluhu ponorného čerpadla,
• připojena na proudový chránič 30 mA,
• postižený neodpojil přípojnou šňůru ze zásuvky předtím, než se zřejmě snažil rukou vyjmout čerpadlo z kalové jímky, aby se přesvědčil, proč hladina v jímce neklesá.

Přijatá nápravná opatření

Zásuvkové rozvodnice uvedené ve „Zprávě o vykonání pravidelné revize elektrického zařízení“ ihned odpojit od zdroje elektrické energie a ponechat je odpojené.

Provést kontrolu stavu všech zásuvek pro připojení elektrických přenosných spotřebičů.

Určit zásuvky použitelné k bezpečnému připojení elektrických přenosných spotřebičů.

Prokazatelně seznámit všechny uživatele ponorných čerpadel s návodem na jejich užívání.

Nové ponorné čerpadlo u stroje LMC zapojovat pouze do určené zásuvky chráněné proudovým chráničem 30 mA.

Postupně vyměnit zásuvky na připojovacích místech ponorných čerpadel za zásuvky s proudovým chráničem. Do jejich výměny ponorná čerpadla nepoužívat (Ing. Jan Roud a kol.; 2011)

Závěr

Ze šetření tohoto smrtelného pracovního úrazu jednoznačně vyplývá, že za jeho vznik je plně odpovědný management společnosti, protože nesplnil klíčovou povinnost danou § 101 odst. 1 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, tím, že nezajistil bezpečnou práci svému zaměstnanci s ohledem na rizika možného ohrožení jeho života.

Použitá literatura

[1] ŠOBORA, J.: Pracovní úrazy u elektrických zařízení. OIP pro Středočeský kraj, 12.9.2011.

[2] ROUD, J. a kol.: Prozatimní zápis ze šetření průběhu a příčin smrtelného pracovního úrazu, 27.9.2011.