Pracovní úraz – otrava kyanovodíkem

Úrazový děj

Pracovník – mlynář, zástupce stárka – byl pověřen ředitelem závodu ke spolupráci s asanační firmou. Spolupráce spočívala v tom, že po samovolném odvětrání prostorů zaplynovaných kyanovodíkem v době, kdy je možné do těchto prostor vstoupit, měl spustit technologické aspirační ventilátory, pomocí kterých se mělo uskutečnit další odvětrávání prostorů od zbytků kyanovodíku. Osudného dne pracovník společně s pracovníkem asanační firmy vstoupili do budovy moučného hospodářství do místnosti s počítačem, kterým se ovládají ventilátory. Pracovník asanační firmy prý provedl měření koncentrace kyanovodíku a zjistil, že koncentrace není nikde nebezpečná. Protože ventilátory nebylo možné z počítače spustit, vystoupili oba do 3. patra budovy k ovladači, kde se měly ventilátory spustit ručně. Do prostoru vstoupili bez ochranných masek a v místnosti byl neodvětraný kyanovodík, kterého se oba nadýchali a upadli do bezvědomí. Objevil je další pracovník, který je s ochrannou maskou šel hledat, poskytl jim první pomoc, a protože se mu nepodařilo je z prostoru vytáhnout, přivolal záchrannou službu.

Šetření úrazu
Zjistilo se, že:

• Pracovník pověřený spoluprací s asanační firmou byl zkušený a i v minulých letech byl pověřován spoluprací s touto firmou.
• Zaměstnavatel nevyhodnotil rizika možných nebezpečných zbytků vysoce toxického kyanovodíku v prostorách moučného hospodářství a nepřijal taková opatření, aby pracovník nemusel vůbec vstupovat do objektu za účelem spuštění ventilátorů.
• Zaměstnanec nebyl seznámen v potřebném rozsahu s účinky vysoce toxického kyanovodíku, o ochrannými opatřeními, se zásadami první pomoci a zaměstnavatel nepřijal opatření k odstranění rizik možné expozice kyanovodíkem, např. vybavením vhodnými OOPP.
• Zaměstnavatel spoléhal na zajištění BOZP svého zaměstnance při uvedené činnosti na zodpovědné pracovníky asanační firmy a nepředpokládal, že zodpovědný pracovník asanační firmy a vedoucí plynovacích prací z nepochopitelných a nezjištěných důvodů svou činností ohrozí nejen sebe, ale i pracovníka pověřeného spoluprací s ním.

Porušení povinností zaměstnavatelem:

Firma (kontrolovaná osoba) při přípravných pracích na předání objektů a zařízení mlýna a moučného hospodářství a před předáním asanační firmě nevyhledala a nevyhodnotila rizika spojená se vstupem zaměstnance určeného ke spuštění aspiračních ventilátorů do objektů mlýna a moučného hospodářství po samovolném odvětrání vysoce toxického kyanovodíku, kde existovala rizika možnosti nebezpečných zbytků kyanovodíku a možné expozice zaměstnance a nepřijala taková technická a organizační opatření, aby zaměstnanec nemusel vůbec vstupovat do uvedených prostorů s rizikem výskytu nebezpečných koncentrací kyanovodíku, např. za účelem spouštění aspiračních ventilátorů, přepínání místních ovladačů ventilátorů do polohy na automatiku a kontroly, zda provozu ventilátoru nepřekáží nějaká překážka. Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel porušila povinnost vyhledat a vyhodnotit rizika možnosti zbytků vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moučného hospodářství po samovolném odvětrání budovy a nepřijala technická a organizační opatření k tomu, aby pracovník nemusel vůbec vstupovat do prostorů mlýna a moučného hospodářství. Jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 3) z.č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Dále nezajistila prokazatelné seznámení pracovníka v potřebném rozsahu s účinky vysoce toxického kyanovodíku, s ochrannými opatřeními, se zásadami první pomoci a s postupy při likvidaci poruch a havárií, jak požaduje § 237 odst. 5) vyhl. č. 48/1982 Sb., v platném znění. Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel porušila povinnost zajistit zaměstnanci školení o právních a ostatních předpisech k zajištění BOZP, které se týkají jím vykonávané práce a vztahují se k rizikům, s nimiž mohl přijít na pracovišti do styku. V této konkrétní situaci se jednalo o případ, který měl podstatný vliv na BOZP pracovníka. Jednala v rozporu s ustanovením § 103 odst. 2 písm. c) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Dále nevyhledala a nevyhodnotila rizika možnosti přítomnosti nebezpečných zbytků vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moučného hospodářství, kam měl pracovník při výkonu vstoupit, a nepřijala opatření k odstranění rizik možné expozice kyanovodíkem, např. vybavením pracovníka vhodnými OOPP. Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel porušila povinnost vyhledat a vyhodnotit rizika možnosti zbytků vysoce toxického kyanovodíku v prostorách mlýna a moučného hospodářství po samovolném odvětrání budovy a nepřijala opatření k odstranění rizik možné expozice pracovníka kyanovodíkem po jeho vstupu do těchto prostorů. Jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 3) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Porušení povinností postiženým pracovníkem: nebylo zjištěno.

Porušení povinností jiným subjektem: asanační společností, která pracovala v objektu zaměstnavatele postiženého:

Nezajistila účast nejméně tří svých odborně způsobilých pracovníků, z nichž dva otevírají objekt a vzájemně se zajišťují a kontrolují, třetí střeží venku, jak požaduje Technologický postup plynování prázdných objektů (skladů, mlýnů apod.). Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel tímto porušila povinnost vytvářet bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací BOZP. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 1) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Dále kontrolovaná osoba (asanační společnost) nevyhledala před zahájením plynovacích prací v objektu moučného hospodářství nevyhledala rizika spojená s rozdílnými konkrétními podmínkami jednotlivých prostorů a místností moučného hospodářství a s tím spojenými rozdílnými podmínkami pro přirozené pasivní odvětrávání kyanovodíku (plyn lehčí než vzduch) pomocí otevřených oken (v místnosti, kde došlo k nehodové události, jsou otvíratelná pouze dvě malá okna a umístěná v jedné části místnosti ve výši cca 1,1 m od podlahy), kde riziko nedostatečného odvětrání kyanovodíku při pasivním větrání v této místnosti nelze odstranit, nevyhodnotila tato rizika a nepřijala opatření k omezení těchto rizik tak, aby ohrožení bezpečnosti a zdraví zaměstnanců bylo minimalizováno. Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel porušila povinnost v případech, kdy není možné rizika odstranit, je vyhodnotit a přijmout opatření k omezení jejich působení tak, aby ohrožení bezpečnosti a zdraví bylo minimalizováno. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 102 odst. 4 z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Dále tato kontrolovaná osoba písemně neinformovala společnost o rizicích možného nedostatečného odvětrání a přítomnosti nebezpečných koncentrací kyanovodíku a o přijatých opatřeních k ochraně před působením těchto rizik a nespolupracovala při zajišťování bezpečnosti a ochrany zdraví pro zaměstnance na pracovišti, které měla společnost převzaté, tím, že v den úrazu v ranních hodinách před úplným odvětráváním vysoce toxického kyanovodíku z objektu moučného hospodářství umožnila vstup zaměstnance společnosti bez ochranné masky do prostoru objektu moučného hospodářství, ve kterém probíhalo pasivní odvětrávání vysoce toxického kyanovodíku některými otevřenými okny a kde se vyskytovalo riziko možného nedostatečného odvětrání a přítomnosti nebezpečných koncentrací kyanovodíku. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 101 odst. 3 z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Kontrolovaná osoba v ranních hodinách před úplným odvětráváním vysoce toxického kyanovodíku z objektu moučného hospodářství, ve kterém probíhalo pasivní odvětrávání vysoce toxického kyanovodíku některými otevřenými okny a kde se vyskytovalo riziko možného nedostatečného odvětrání a přítomnosti nebezpečných koncentrací kyanovodíku, nekontrolovala použití ochranných masek před vstupem do tohoto prostoru. Nepoužití ochranných masek postiženými pracovníky bylo zjištěno při jejich nalezení v bezvědomí ve 3. patře, kdy ochranné masky neměli navlečeny a ani masky nebyly nalezeny nikde v jejich blízkosti. Kontrolovaná osoba jako zaměstnavatel porušila povinnost kontrolovat použití OOPP. Kontrolovaná osoba jednala v rozporu s ustanovením § 104, odst. 4) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Porušení povinností pracovníkem asanační společnosti – vedoucím plynovacích prací:

Nedodržel pracovní postup, kdy výrobce přípravku k plynování prázdných objektů stanovuje, že tyto práce musí provádět nejméně 3 pracovníci. Tím porušil § 106 odst. 4 písm. c) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Nepoužil OOPP stanovené výrobcem plynovacího přípravku (ochrannou obličejovou masku, oděv…). Tím porušil § 106 odst. 4 písm. d) z. č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění.

Závěr

Opatření přijatá zaměstnavatelem, u něhož došlo k pracovnímu úrazu, proti opakování pracovního úrazu podle § 105 odst. 5 zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů:
Technická: vyvedení ovládání spouštění aspirace mimo vnitřní část budovy.
Organizační: při předání objektů asanační firmě před plynováním bude odzkoušeno ovládání aspirací předávajícím i přejímajícím pracovníkem. V případě poruchy bude další postup řešen pouze za přítomnosti odpovědných osob obou stran. Zaměstnanci nesmí spolupracovat s asanační firmou provádějící plynování provozů, odvětrávání nebo další činnosti v době od předání do převzetí provozů.
Výchovná: projednání příčin vzniku PÚ s ostatními pracovníky společnosti.

Tato opatření OIP považuje za dostatečná.

Opatření uložená inspektorem OIP podle § 7 odst. 1 písm. k) z. č. 251/2005 Sb., o inspekci práce, ve znění pozdějších předpisů:
Byl zpracován návrh na uložení pokuty zaměstnavateli, u něhož došlo k pracovnímu úrazu.