Pojišťovna nesouhlasí, jak byl odškodněn úraz, a požaduje peníze zpět

Zdroj: 
Na dotaz odpověděl JUDr. Pavel Kučina.

V únoru tohoto roku se mi stal pracovní úraz na levém zápěstí při pádu, po rtg nebyla zjištěna zlomenina, ale bylo patrné vyklenutí v ohybu ruky. Lékař napsal "pohmoždění zápěstí", následně mi byla doporučena operace "ganglionu". Na nemocenské jsem byla od 18.2. do 30.4., poslední kontrola byla po rehabilitaci 3.6. Po doručení všech lékařských zpráv, posudku o bolestném a nákladů na léčbu zaměstnavateli, který vše poslal pojišťovně, bylo proplaceno pouze bolestné. Pojišťovna požaduje po zaměstnavateli stanovení délky pracovní neschopnosti pro pohmoždění zápěstí, nikoli pro léčbu ganglionu, a ušlý výdělek. Tento dopis zaměstnavatel poslal mně, že je nutné stanovit délku léčení pouze pro pracovní úraz. Chtěla bych se zeptat, zda ušlý výdělek po mně může požadovat zaměstnavatel nebo pojišťovna zpětně, jelikož mi byl k nemocenské dorovnán zaměstnavatelem plat do výše 100 %.

Odpověď na váš dotaz se zřejmě neobejde bez posouzení, zda vznik zjištěného ganglionu byl v příčinné souvislosti s pracovním úrazem či nikoliv. Dá se pochybovat o tom, že pojišťovna je schopna sama stanovit, že ganglion s pracovním úrazem, tedy s pohmožděním zápěstí, nesouvisí. Podle odborné literatury může být jednou z příčin vzniku ganglionu právě úraz. To může posoudit jen lékař, který o svém zjištění podá posudek.

Pokud ovšem příčinný vztah mezi pohmožděním zápěstí při pracovním úrazu a vznikem ganglionu potvrzen nebude, bude třeba pro potřebu zjištění výše náhrady škody, aby lékař stanovil dobu pracovní neschopnosti, jakou by vyžadovalo léčení pohmožděného zápěstí. Bude-li tato doba kratší, než za kterou vám ztráta na výdělku byla zaměstnavatelem vyplacena, nezbude, než přeplatek ztráty na výdělku vrátit zaměstnavateli, který uplatnil tuto platbu u pojišťovny. Neoprávněně vyplacená náhrada je v takovém případě posuzována jako bezdůvodné obohacení.

Autor článku: 

Komentáře

K zamyšlení

13.11.2013 - 10:33 Radoslav Vlasák
Dost dobře nejsem schopen pochopit, na základě čeho si pojišťovna nárokuje právo posuzovat, co a jak by mělo či nemělo být odškodněno. Zaměstnavatel platí pojistné (příslušné pojišťovně) a náhradu škody (poškozenému zaměstnanci), příslušná pojišťovna mu pak prostředky jím vyplacené jako náhrada škody proplatí (případy, kdy náhradu škody vyplácí poškozenému zaměstnanci přímo pojišťovna, úmyslně vynechávám jako - dle mínění mnohých odborníků i mne - zřejmě nezákonné). Pojišťovna si odečte z vybraného pojistného náklady na svoji režii (otázku její výše opět raději ponechávám bez komentáře), finance proplacené zaměstnavatelům (viz výše) - a přebytek odvede státu (doposud příjem státního rozpočtu, a to v řádu miliard korun). Pokud by - čistě teoreticky, zatím se to za 20 let existence tohoto "pojištění" nestalo - došlo k tomu, že současný systém bude pojišťovnám generovat ztrátu, stát je povinen jim deficit uhradit. Obě pojišťovny, které toto "pojištění" již dvě desetiletí spravují, tak nepodstupují naprosto žádné riziko, a pro ovlivňování výše odškodnění nemají žádné legislativní oprávnění. O náhradě škody a její výši rozhoduje výhradně zaměstnavatel, případně soud - nikdo jiný. A tedy i o tom (samozřejmě na základě lékařského posudku), které poškození zdraví je a které není následkem pracovního úrazu (včetně souvisejícího léčení, pracovní neschopnosti atd.). Dovětek nakonec - existovalo-li by u nás skutečné úrazové pojištění (jako v několika státech na západ či jih od našich hranic), se všemi jeho náležitostmi (prevence, malusy a bonusy, komplexní rehabilitace, výchova, vzdělávání apod.), a ne stávající "pojištění", které se mi jeví spíše jako další nepřímé zdanění zaměstnavatelů, protože náhrady škod činí pouze cca třetinu vybraného pojistného, k takovým problémům, na které "doplatí" většinou poškozený zaměstnanec, protože zaměstnavatelé se s pojišťovnami raději nesoudí (vzhledem k evidentnímu střetu zájmů, kdy u téže pojišťovny mají kromě úrazového pojištění pojištěna také další rizika), by nejspíš nedocházelo. Ale to by k jeho zavedení musel být dostatek tzv. "politické vůle" - většina zainteresovaných odborníků i praktiků má už dávno jasno.

Re: K zamyšlení

19.11.2013 - 08:46 Jiří Kalla
Taky nechápu, jakým právem pojišťovna K.... rozhoduje, zda úraz je či není pracovní a zda ho odškodní zaměstnavateli či nikoli. Zaměstnavatel na základě šetření rozhodne, zda úraz je či není pracovn í (případně soud), míru viny či spoluviny a výši odškodnění. Pojišťovna si osobuje právo určit, zda lékař zvolil správnou výši bodového ohodnocení za bolestné či ZSU. Myslím si, že lékař je odborník, který za svůj postoj odpovídá a taktéž zaměstnavatel, který řádně a pečlivě šetří příčiny vzniku PÚ. A aby do toho ještě rozhodovala pojišťovna jako v případě, že postižený měl užívat tyto přípravky a ne ty druhé?! Dále se nebudu rozepisovat, protože stejné problíémy jsou určitě i jinde a většinu problémů popsal již pan Vlasák

po doručení lékařských zpráv ...

13.11.2013 - 19:56 Josef Drtikol
Dobrý den položil bych rád několik otázek: Proč jim posílal lékařské zprávy? Má snad pojišťovna na ně nárok? Pokud ne, jak je z něj vylákali? Neřekli mu, že je potřebují, aby jej mohli odškodnit? Nebo je z něj vylákali jiným způsobem, možná podvodným? Má pojišťovna oprávnění k nakládání s jeho osobními citlivým údaji? Dal jim ten souhlas? Mají jej ze zákona? Prosil bych odpověď od autora dotazů ale i od odpovídajícího. Děkuji.

Nabízíme Vám možnost BEZPLATNÉHO odběru e-mailového zpravodajství

Přehled příspěvků publikovaných na oborovém portálu BOZPinfo zasílaný každý pátek odpoledne

Kde nás najdete

Provozovatel portálu

Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v. v. i.
Jeruzalémská 1283/9
110 00 Praha 1
+420 221 015 844
X

Přihlášení

Zapomněli jste heslo?
zašleme vám nové na váš e-mail