Muskuloskeletální poruchy - sledování zdravotního stavu pracovníků a hodnocení úrovně expozice rizikovým faktorům

Muskuloskeletální poruchy (MSD) se řadí mezi multifaktoriální onemocnění, tedy jsou výsledkem působení kombinace několika vzájemně interferujících faktorů. Rizikové faktory dělíme na zevní (fyzikální, organizační a psychosociální) a individuální. Zevním rizikovým faktorům může být jedinec vystaven nejen v pracovním prostředí, ale i v průběhu aktivit ve svém volném čase. Jsou nejběžnějšími zdravotními obtížemi souvisejícími s prací v Evropě. Postihují minimálně 60 miliónů pracovníků v evropských zemích. MSD jsou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti a zodpovídají až za 40 % nákladů na odškodnění pracovníků. Snižují profitabilitu společností, zvyšují sociální náklady a představují ztrátu až 1,6 % HDP [1].

MSD horních končetin vznikají primárně při práci s ručními nástroji, ale také při nevhodných pracovních polohách nebo při manipulaci s břemeny, kdy je jedinec exponován rizikovým faktorům (zejména fyzikálním) nebo jejich kombinaci. Svůj podíl na vzniku onemocnění mají také současně působící psychosociální, organizační a individuální faktory.

Protože MSD představují více než polovinu hlášených nemocí z povolání, je na místě dlouhodobě sledovat jejich příčiny a vznik, aplikovat potřebná preventivní nebo represivní opatření a sledovat funkčnost těchto opatření. Základní možností je pravidelné sledování zdravotního stavu pracovníků, například za pomocí pracovnělékařských prohlídek nebo dotazníků. Existují také nástroje pro sledování a vyhodnocování rizik činností (OCRA, IVRE-ARMS). Tyto nástroje analyzují pracovní činnosti a vyhodnocují rizika možnosti vzniku MSD. Globálně lze vývojový trend MSD sledovat za pomoci statistiky hlášených nemocí z povolání.

Základní možností sledování vývoje MSD v ČR je statistika Národního registru nemocí z povolání. Ačkoli Národní registr nemocí z povolání zaznamenává od roku 2002 do 2018 klesající trend uznaných nemocí z povolání, nárůst zaznamenává trend nemocí z dlouhodobého nadměrného jednostranného zatěžování (DNJZ), viz graf 1. Dá se tedy říci, že prevence nemocí z DNJZ je aktuálním tématem a je potřeba nadále tento rostoucí trend sledovat a podnikat kroky ke snižování pracovně podmíněných MSD.

Graf 1 - Porovnání celkového počtu uznaných nemocí z povolání a nemocí z vibrací a dlouhodobého nadměrného jednostranného zatěžování od roku 2002 do roku 2018, zdroj: Národní registr nemocí z povolání

Sledování zdravotního stavu pracovníků

Důležitou možností sledování MSD v ČR je sledování zdravotního stavu pracovníků (pracovnělékařské prohlídky, dotazníky apod.). Pravidelným sledováním zdravotního stavu pracovníků lze včasně odhalit vznikající nebo již vzniklé MSD a provést potřebná opatření.

Druhy a lhůty pracovnělékařských prohlídek jsou již dobře známy, podívejme se tedy na jiné způsoby sledování zdravotního stavu pracovníků.

Standardizovaný Severský dotazník

Standardizovaný Severský dotazník vznikl, protože analýza a detekce muskuloskeletárních symptomů různých jedinců v různých částech planety pomocí nepřímých metod vyžaduje standardizaci hodnotících otázek. Jedná se o takřka univerzální dotazník, který se dá aplikovat na každou pracovní činnost. Tento jednoduchý, mezinárodně uznávaný dotazník detekuje příznaky na krku, zádech, ramenou a končetinách. Obsahuje 28 otázek s možností výběru z několika variant uspořádaných do dvou dobře diferencovaných částí. První část - obecná se týká příznaků v 9 částech těla (krk, ramena, lokty, zápěstí/ruce, horní část zad, dolní část zad, kyčle/stehna, kolena a kotníky/chodidla) za posledních 12 měsíců. Druhá část - specifická se týká symptomů ve třech částech těla (krk, ramena a dolní část zad) po celý pracovní život subjektu. Doplňkové informace (pohlaví, věk, národnost atd.) nejsou povinné, ale zajistí kvalitnější vyhodnocení dotazníku. Dotazník je založen na předchozích lékařských dotaznících a zjištěních [2].

Výhodami dotazníku jsou: standardizace otázek, bezplatná aplikace nebo relativně rychlá identifikace symptomů. Nevýhodami jsou: povinnost odpovědi na otázky, obtížnost určení pravdivosti odpovědí, nebo že dotazník identifikuje pouze příznaky [2].

Přestože dotazníky mohou identifikovat příznaky pracovně podmíněných onemocnění, jejich vyhodnocení je mnohdy subjektivní a neřekne nám téměř nic o úrovni expozice pracovníka rizikovým faktorům. Je tedy vhodné je kombinovat s nástroji, kterými lze hodnotit úroveň expozice rizikovým faktorům (opakované činnosti, vibrace apod.) tak, aby došlo k vytvoření vztahu expozice – reakce a jeho souvislosti se vznikem pracovně podmíněných MSD.

Metody OCRA

Účelem metod OCRA (Occupational Repetitive Actions) je analyzovat pracovní expozici úkolům představujícím opakující se pohyby horních končetin, s přihlédnutím k různým rizikovým faktorům jako jsou: opakovatelnost, použití síly, nepříjemné držení těla a pohyby, nedostatek odpočinku a další (mechanické, environmentální a organizační faktory).

Nejprve se doporučuje určit opakující se úkoly, nalézt sled technických akcí v každém cyklu, popsat a klasifikovat rizikové faktory v rámci každého cyklu, shromáždit údaje o každém cyklu během celé pracovní směny (s přihlédnutím k jejich posloupnosti a době odpočinku) a poté stručně a strukturovaně posoudit rizikové faktory pro práci jako celek (index rizika). Index OCRA je výsledkem poměru mezi počtem technických akcí skutečně provedených během pracovní směny a počtem technických akcí, které se konkrétně doporučují [3].

Pomocí indexu OCRA lze vyhodnotit úroveň pracovní expozice rizikovým faktorům a případně provést potřebná preventivní opatření.

Nástroj IVRE – ARMS

Nástroj IVRE-ARMS, Ergonomic Risk Veronesi Index, byl vytvořen pro opakující se činnosti horních končetin z pohledu fyzického, kognitivního a organizačního. Nástroj provádí detailnější analýzu pracovních činnosti ve srovnání s metodami OCRA a zároveň spolu vykazují vysokou statistickou korelaci.

Nástroj sestává z položek: registrace, organizační analýza, kognitivní analýza a biomechanická analýza ramen, loktů a zápěstí. Registrace obsahuje pole pro registraci společnosti, úlohy, hodnotitele, data a tabulky pro výpočet skutečné pracovní doby. Organizační analýza hodnotí tyto podmínky: rozdělení pracovní činnosti na cyklickou (počet cyklů v čase) a acyklickou (celková procentuální doba zapojení svalu během pracovní doby), počet a délku přestávek, možnost rotace mezi pracovišti, výpočet rizika zátěže (použitá síla a doba expozice), výpočet energetických výdajů, manipulovaná hmotnost a další faktory (vibrace, extrémní teploty, komprese tkání apod.). Kognitivní analýza má dvě klasifikace, první je výpočet kognitivního rizika v rámci práce (pracovní cíl, opatrnost, potřeba dbát na kvalitu apod.) a druhá mimo práci (stres, finanční problémy, problémy v osobním životě). Biomechanická analýza bere v úvahu rozsah flexe a počet pohybů ramen a loktů za směnu, rozsah flexe, extenze a deviace zápěstí a hodnocení rukojeti z hlediska úhlu, povrchu a délky.

Každé proměnné se přiřadí hodnota od 0 do 10, všechny proměnné se sečtou a vypočítá se finální výsledek jako procento z celku [4].

Nástroje RULA a REBA

RULA je metoda vyvinutá pro ergonomickou analýzu s rizikem pro horní končetiny. Provádějí se pečlivá pozorování úhlů kloubů, doby úkolu a vynucených pohybů. Skóre polohy se stanoví pomocí číselných hodnot z tabulky. K hodnotám se dále přidá skóre svalové síly a využití svalů. Poté se provede pozorování trupu, krku a nohou. Opět se přidělí číselná hodnota ve vztahu k tomu, jak daleko se odchylují od neutrální polohy. Skóre polohy se stanoví pomocí číselných hodnot z tabulky. K hodnotě se opět přidá skóre využití svalů a svalové síly. Jakmile jsou vypočteny hodnoty, nalezne se v tabulce finální skóre [5].

REBA je metoda vyvinutá pro ergonomickou analýzu pracovišť s rizikem pro celé tělo. Provádějí se pozorování nejčastěji používaných končetin a držení těla, přičemž se věnuje velká pozornost extrémním úhlům kloubů, trvání, použitým silám. Nejprve se provede pozorování trupu, krku a nohou a jejich odchylky od neutrální polohy. Poté se zkoumá držení paže, horní paže a zápěstí a jejich odchylky od neutrální polohy. Poté je z tabulky stanoveno skóre polohy pomocí číselných hodnot předchozích pozorování. Podobně jako u metody RULA se přidělují hodnoty a z nich se nalezne v tabulce finální skóre [5].

Návrhy pro zlepšení managementu rizik

Management rizik je soustavná, opakující se sada navzájem provázaných činností, které se zaměřují na řízení potencionálních rizik, omezení pravděpodobnosti jejich výskytu nebo snížení dopadu na organizaci a její cíle. Cílem je eliminovat existující nebo odhalit nové faktory zvyšující riziko [6].

Management rizik sestává z několika vzájemně propojených procesů: identifikace rizik, analýza rizik, hodnocení rizik, návrh a přijetí opatření, vedení dokumentace, informovanost o rizicích a neustálý monitoring [7]. Nulové riziko neexistuje, každá lidská činnost přináší určitá rizika. Přestože není možné zajistit nulové riziko, je možné se nule co nejvíce přiblížit, což je cílem kvalitního managementu rizik. Jak již bylo zmíněno výše, MSD jsou následkem převážně kombinace několika vzájemně působících rizikových faktorů. Vysoký výskyt MSD je příznakem selhávání systému. Efektivní opatření ke snížení rizik by se proto měla týkat celého systému a všech oblastí rizikových faktorů (fyzikálních, organizačních, psychosociálních a také individuálních).

Organizace práce a pracovního místa

Důležitá je také správná organizace pracovního místa. Za zmínku stojí snížení pracovních ploch či hran kontejnerů nebo naklápěcí prvky směrem k ruce. Pracovní pohyby by se měly provádět v přirozených drahách s co nejmenším energetickým výdejem. Z důvodu variability rozměrů pracovníků je vhodná výškově nastavitelná pracovní plocha. Pozitivní vliv má i střídaní práce vsedě a ve stoje. Klíčovým prvkem je zde kombinace pohodlí a výkonnosti pracovníka.

Střídání pracovních operací, popřípadě rotace pracovníků na pracovištích, zabraňuje monotonii práce, zapojuje různé svalové skupiny střídavě a do jisté míry snižuje míru statického zatížení svalů. Dobrým přínosem pro prevenci muskuloskeletárních rizik může být zavedení aktivních přestávek, zejména pro pracovníky provádějící drobné montážní operace. Tyto přestávky slouží ke krátkému protažení svalů a uvolnění namáhaných částí těla.

Použité zdroje

1. BOZP PROFI.CZ: Muskuloskeletální onemocnění [on-line]. [02-03-2016]. Dostupné z: www: < https://www.bozpprofi.cz/33/muskuloskeletalni-onemocneni-uniqueidgOkE4NvrWuOKaQDKuox_ZwSd3vxR3Sow2ED_yc7tuf0/>;

2. LÓPEZ-ARAGÓN, Laura, Remedios LÓPEZ-LIRIA, Ángel-Jesús CALLEJÓN-FERRE a Marta GÓMEZ-GALÁN. Applications of the Standardized Nordic Questionnaire: A Review. Sustainability [online]. 2017, 9(9) [cit. 2020-03-09]. DOI: 10.3390/su9091514. ISSN 2071-1050. Dostupné z: http://www.mdpi.com/2071-1050/9/9/1514;

3. STANTON, Neville A. Handbook of human factors and ergonomics methods. Boca Raton: CRC Press, 2005. ISBN 9780415287005;

4. JUNIOR, José Ronaldo Veronesi, Rodrigo Marçal PEREIRA a Rodiney Pereira da SILV. Veronesi Index of Ergonomic Risk for Activities Repetitive of Members Upper Limbs. Procedia Manufacturing [online]. 2015, 3, 4456-4463 [cit. 2020-01-20]. DOI: 10.1016/j.promfg.2015.07.457. ISSN 23519789. Dostupné z: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2351978915004588;

5. JADHAV, Ganesh, Gurunath SHINDE, Suresh SAWANT a Vahid JAMADAR. Ergonomic Evaluation Tools RULA and REBA Analysis: Case study [online]. , 4 [cit. 2020-03-10]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/279829402_Ergonomic_Evaluation_Tools_RULA_and_REBA_Analysis_Case_study;

6. Řízení rizik (Risk Management). In: ManagementMania.com [online]. Wilmington (DE) 2011-2020, 19.02.2018 [cit. 12.03.2020]. Dostupné z: https://managementmania.com/cs/rizeni-rizik;

7. Slovník pojmů z oblasti BOZP a PO: Řízení rizik BOZP. BOZP.cz: Bezpečnost práce [online]. [cit. 2020-03-12]. Dostupné z: https://www.bozp.cz/slovnik-pojmu/rizeni-rizik-bozp/.