K článku "Pojišťovna nesouhlasí, jak byl odškodněn úraz, a požaduje peníze zpět"

Zdroj: 
Na dotaz odpověděl JUDr. Pavel Kučina.

V příspěvku do diskuze u článku "Pojišťovna nesouhlasí, jak byl odškodněn úraz, a požaduje peníze zpět", se objevilo několik otázek ohledně práva pojišťovny na lékařské zprávy, nakládání s osobními údaji apod.

Kritika současného stavu zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu a nemoci z povolání je pochopitelná a z velké části oprávněná. Stávající úprava tohoto pojištění pochází z roku 1993 a tehdy byla přijata jako dočasná do doby, než bude vytvořen systém úrazového pojištění. To vedlo vládu již v roce 2004 k přípravě nového zákona o úrazovém pojištění zaměstnanců. V roce 2006 prošel návrh zákona legislativním procesem a byl přijat jako zákon č. 266/2006 Sb., s účinností od 1.1.2008. Od té doby je účinnost zákona pravidelně odkládána, naposledy zákonem č. 463/2012 Sb. na 1.1.2015.

Provizorium tedy trvá nadále a to ve velice podivné formě, kdy úprava zákonného pojištění  v přechodných ustanoveních zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v § 365 odkazuje na úpravu tohoto pojištění v § 205d zrušeného a tedy neplatného zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce.

 

Vztahy v systému zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání mezi zaměstnavatelem (pojištěncem) a pojišťovnou řeší vyhláška č. 125/1993 Sb., vydaná ministerstvem financí na základě zmocnění v citovaném § 205d zákona č. 65/1965 Sb. V podstatě se jedná o stejný vztah jako o jakýkoliv jiný pojistný vztah, byť u zákonného pojištění není uzavírána pojistná smlouva. Pojišťovna není jen pokladnou, která vyplácí peníze, aniž by měla možnost posoudit důvodnost a oprávněnost výplaty pojistného plnění. Je třeba si uvědomit, že v případě tohoto pojištění nakládá pojišťovna s finančními prostředky státu, tedy s prostředky státního rozpočtu. Z toho důvodu musí být oprávněna, resp. povinna správnost výdajů kontrolovat. To je vyjádřeno v ustanovení § 4 vyhlášky č. 125/1993 Sb. tak, že „Pojišťovna nehradí škodu, kterou se zaměstnavatel zavázal hradit nad rámec stanovený právními předpisy.“ Aby skutečnost, že zaměstnavatel správně posoudil úraz zaměstnance jako úraz pracovní a aby rozsah a výši náhrady škody mohla pojišťovna kontrolovat a splnit tak výše uvedenou povinnost, musí být oprávněna správnost rozhodnutí zaměstnavatele o odškodnění pracovního úrazu nebo nemoci z povolání ověřit. Toto oprávnění pojišťovny je zakotveno v § 14 citované vyhlášky, podle kterého „Pojišťovna je oprávněna si ověřit údaje týkající se pojistného i údaje nezbytné pro vyřizování pojistné události. Zaměstnavatel je povinen pojišťovně toto ověření umožnit.“

Autor článku: 

Komentáře

Poznámky

22.11.2013 - 11:01 Radoslav Vlasák
Vysvětlení je jistě perfektní, ale přesto si neodpustím přičinit několik poznámek. 1/ Pojišťovna nejspíš opravdu má jakési oprávnění kontroly hospodárného vynakládání prostředků získaných výběrem dávek úrazového pojištění (byť dané právním předpisem nejnižší kategorie - vyhláškou, která nemůže ukládat povinnosti bez příslušného zmocňovacího ustanovení v zákoně). 2/ Pojistný vztah je ale pouze mezi zaměstnavatelem a pojišťovnou - poškozený zaměstnanec tedy nemá žádnou povinnost jakkoliv s pojišťovnou komunikovat a spolupracovat (jedině případně prostřednictvím svého zaměstnavatele). 3/ A je velmi podivné, jak může "procházet" časté proplácení náhrad škody z titulu pracovního úrazu či nemoci z povolání zaměstnanci přímo pojišťovnou - to je (zejména u náhrady za ztrátu na výdělku) přímo v rozporu se zákoníkem práce. 4/ To, že takové "úrazové pojištění" existuje už 20 let, snad ani není zapotřebí komentovat - laické veřejnosti je to v podstatě jedno a zainteresovaní vědí své. Ale o tom už bylo řečeno a napsáno (mj. i na těchto stránkách) dost - bohužel zatím bez pozitivního výsledku.

Re: Poznámky

24.11.2013 - 13:53 Tomáš Neugebauer
Pane Vlasáku, některé vaše poznámky jsou nepřesné. Ad 1 - k ukládání povinností vyhláškou je zmocněno Ministerstvo financí ve stále platném (§ 365 zákona č. 262/2006 Sb.) ustanovení § 205d zákona č. 65/1965 Sb.: "Bližší podmínky a sazby pojistného stanoví vyhláškou Ministerstvo financí". Mezi podmínky patří práva a povinnosti pojišťovny i zaměstnavatele. Ad 3 - není v rozporu s ustanovením zákoníku práce, neboť zákoník práce toto nezakazuje. Navíc vyhláška č. 125/1993 Sb. v § 2 uvádí, že zaměstnavatel má právo, aby za něho pojišťovna nahradila škodu, která vznikla zaměstnanci při pracovním úraze nebo nemoci z povolání v rozsahu, v jakém za ni odpovídá zaměstnanci podle zákoníku práce. Podle § 6 je pojišťovna je povinna plnit do 15 dnů po skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu její povinnosti. Řešitelné je to i u náhrady za ztrátu na výdělku.

Drobná připomínka

24.11.2013 - 11:55 Tomáš Neugebauer
V článku je uvedeno: "Je třeba si uvědomit, že v případě tohoto pojištění nakládá pojišťovna s finančními prostředky státu, tedy s prostředky státního rozpočtu." To však není pravda. Pojišťovna nenakládá s prostředky státního rozpočtu. Vybrané pojištění není součástí státního rozpočtu, ale majetkem pojišťovny, jež je veden na zvláštním účtu a přebytek z tohoto účtu se převádí do státního rozpočtu.

Věc názoru

24.11.2013 - 17:52 Radoslav Vlasák
Pane Neugebauere, díky za reakci, ale domnívám se, že pokud je v § 382 zákoníku práce (ZP) doslova uvedeno, že "náhradu za ztrátu na výdělku a náhradu nákladů na výživu pozůstalých vyplácí zaměstnavatel pravidelně jednou měsíčně, pokud nebyl dohodnut jiný způsob výplaty" (a tím jiným způsobem výplaty se - podle mínění většiny právníků - míní pouze např. až po skončení pracovní neschopnosti), je to povinnost zaměstnavatele stanovená tzv. natvrdo - a navíc určitě bez možnosti měnit toto ustanovení ZP legislativní normou nižší právní síly. A že by ministerstvo financí mohlo vyhláškou určovat, že pojišťovna může posuzovat, zda úraz je či není pracovní, a zda má být odškodněn v plné výši, částečně či vůbec, když ZP to říká rovněž "natvrdo" - tak to už je i na mne trošku moc "silné kafe". To už by byl poškozený zaměstnanec úplně pod kuratelou instituce, ke které přece nemá žádný legislativou daný vztah - pojištěn je zaměstnavatel, nikoliv on. Zaměstnavatel má - aspoň teoreticky - přece jenom výhodnější pozici oproti zaměstnanci (když pomineme již 20 let trvající evidentní střet zájmů, kdy firma má u stejné pojišťovny kromě úrazového pojištění sjednáno povinné ručení a havarijní pojištění za automobily, pojištěny skladové zásoby, podnikatelské riziko atd. atd. takže případně se soudit s pojišťovnou právě ohledně úrazového pojištění je pro zaměswtnavatele vysoce riskantní). Navíc - posuzovat výše uvedené pouze na základě "Záznamu o úrazu" (že by pojišťovny prováděly vlastní nezávislé šetření - a na základě jakého legislativního předpisu?) - tak to už se dostáváme někam úplně jinam, kde se budou pracovní úrazy posuzovat "od stolu" a jen a pouze podle papíru. To opravdu chceme? Ale nejsem právník...

Re: Věc názoru

24.11.2013 - 21:55 Tomáš Neugebauer
Vážený pane Vlasáku, v § 382 zákoníku práce je uvedeno pouze to, co uvádíte. A pokud je mi známo, tak neexistuje judikatůra, jež by potvrzovala, že jiným způsobem je myšleno pouze po ukončení dočasné pracovní neschopnosti. Jedná se pouze o jeden z možných výkladů. Jinou možností je, výplata přímo od pojišťovny, což umožňuje i vyhláška č. 125/1993 Sb. Jedná se o ustanovení, které není jednoznačně definováno a v praxi je naplňováno tím způsobem, že může být hrazeno přímo pojišťovnou. Tím však nechci říci, že je to správně, ale je to tak. Nikde jsem neuvedl, že pojišťovna může posuzovat, zda se jedná o pracovní úraz či nikoliv. To je opravdu jen v pravomoci zaměstnavatele, resp. soudu. Má však právo přezkoumat nárok na náhrady, včetně jejich výše a v případě nesouhlasu krátit výplatu refundace zaměstnavateli, příp. poškozenému, když zaměstnavatel o výplatu požádá pojišťovnu. Z vlastní praxe vám mohu potvrdit, že pojišťovna si provádí vlastní šetření. Pochopitelně ne u každého případu, ale u vysokých náhrad nebo u náhrad, které se zdají problematické. Umožňuje jim to vyhláška č. 125/1993 Sb. (§ 14).

Re: Věc názoru

27.11.2013 - 11:48 Radoslav Vlasák
Pane Neugebauere, myslím, že na výplaty poškozeným zaměstnancům přímo pojišťovnami máme nejspíš stejný (nebo podobný) náhled. Bylo by v té souvislosti také asi dost zajímavé (jak jsem se už dřív několikrát zmínil), jak se na tzv. platbu od třetí osoby dívají specialisté na daně - ale to je zase o něčem trošku jiném (i když většinou "všechno se vším souvisí"). Problém je - podle mne - hlavně v krácení výplaty náhrady škody přímo poškozenému zaměstnanci. Modelově - zaměstnavatel uzná plné odškodnění, pojišťovna (na základě vlastního šetření) ne a krátí přímou výplatu zaměstnanci. Ten se pak bude soudit s pojišťovnou, s níž nemá žádný vztah (a platit si právníka, bez jehož pomoci prakticky nemá šanci uspět, aniž by měl jistotu, že se mu vynaložené prostředky vrátí)? Nebo bude žalovat zaměstnavatele a chtít rozdíl mezi plným a částečným odškodněním po něm (třeba od 1.1.2014 i na základě nového Občanského zákoníku)? Opravdu je v tzv. právním státě přijatelné, že pouze dost "širokým" výkladem zmíněné vyhlášky je poškozený zaměstnanec evidentně stavěn do zjevně nevýhodné pozice? Pokud bude pojišťovna krátit refundaci zaměstnavateli, je to "jeho problém" (byť se již řadu let dost divím, že zaměstnavatelé se tomuto prakticky "dalšímu nepřímému zdanění", protože na výplatu refundací jde prý pouze cca 1/3 vybraného pojistného, intenzívně nebrání), ačkoliv soudit se s pojišťovnou při současném střetu zájmů (již jsem se o tom také zmínil) je dost iluzorní. Ale tyhle diskuze nejspíš zajímají povětšinou pouze ty, kteří se s popisovanými problémy bezprostředně potkávali či potkávají. Ti, kteří by mohli mnohdy nežádoucí stav změnit, je nejspíš nikdy nečetli.

Nabízíme Vám možnost BEZPLATNÉHO odběru e-mailového zpravodajství

Přehled příspěvků publikovaných na oborovém portálu BOZPinfo zasílaný každý pátek odpoledne

Kde nás najdete

Provozovatel portálu

Výzkumný ústav bezpečnosti práce, v. v. i.
Jeruzalémská 1283/9
110 00 Praha 1
+420 221 015 844
X

Přihlášení

Zapomněli jste heslo?
zašleme vám nové na váš e-mail