Ergonomie a lidský činitel

Problematika spolehlivosti lidského činitele (LČ) v bezpečnostní dokumentaci podle zákona č. 353/1999 Sb. o prevenci závažných havárií

18.04.2002 | ZDROJ: VÚBP Praha | AUTOR: Malý Stanislav

Spolehlivost lidského činitele pro účely zpracování bezpečnostního programu a bezpečnostní zprávy. Schopnost osob řídit a obsluhovat zařízení s rizikem vzniku závažné havárie.

KLÍČOVÁ SLOVA: životní, prostředí, faktor lidský

Úvod Probíhající zpracování dokumentace podle zákona č. 353/1999 Sb. o prevenci závažných havárií (bezpečnostní programy a bezpečnostní zprávy) ukazuje, že řada zpracovatelů podceňuje nebo přímo opomíjí problematiku spolehlivosti lidského činitele jako nedílnou součást hodnocení a analýz rizik jejich objektů nebo zařízení. Přitom již v samotné směrnici 96/82/EC tzv. SEVESO II se uvádí, že důvodem novelizace původní směrnice je posun od technických aspektů bezpečnosti směrem k zásadní příčině vzniku většiny průmyslových havárií, tj. k lidskému faktoru. Při poctivém vyšetřování proběhlých havárií se ukázalo, že organizační a řídící chyby a na ně navazující selhání obsluhy rizikových objektů nebo zařízení zásadně převažují nad příčinami vzniku havárií v důsledku selhání techniky nebo tzv. vyšší moci. Tento fakt je nezbytné promítnout také do zpracovávané bezpečnostní dokumentace podle zákona č. 353/1999 Sb. To se jeví jako značný problém, protože při analyzování rizik  v podnicích byl dosud hlavní důraz kladen na obecně známé a využívané metodické postupy s důrazem na bezpečnost techniky, kde otázky analýzy chybování lidského činitele jsou v lepším případě pouze doplňkovým aspektem. Proto se může stát, že zpracování bezpečnostní dokumentace velkých chemických podniků těžké chemie, vůbec nereflektuje otázku lidského činitele a v mnoha případech se o ní dokonce ani nezmiňuje. Blížící se termín předávání bezpečnostních dokumentů příslušným orgánům státní správy ke schválení a časové posuny uveřejňování návrhů metodických postupů nás vedou k tomu, abychom alespoň touto formou poskytli základní údaje a představy o analýzách spolehlivosti lidského činitele a promítnutí těchto analýz do bezpečnostní dokumentace. Problematiku řešení spolehlivosti lidského činitele pro účely zpracování bezpečnostního programu a bezpečnostní zprávy je nutno chápat v celkovém kontextu a řady ustanovení zákona č. 353/99 Sb. a navazující legislativy, především vyhlášky č. 8/2000 Sb., příloh č. 2 a 3 a minimálních požadavků a metodických doporučení příslušných orgánů EU ke směrnici 96/82/EC. Metodické materiály EU hovoří mimo jiné o organizačních chybách a chybách lidského faktoru, které chápou jako selhání schopnosti řídit a obsluhovat zařízení s rizikem vzniku závažné havárie. Tato schopnost má zásadní význam jak pro plně automatizované systémy, technologie a zařízení, tak pro ty, které vyžadují značný podíl manuální obsluhy. Chybování a selhání LČ a jejich dopad na bezpečnost (tj. kauzální souvislost se vznikem závažné havárie nebo negativní ovlivnění průběhu mimořádné události) by měly být provozovatelem pečlivě a opakovaně posuzovány, prověřovány a zaznamenávány v rámci řízené dokumentace. Pokud se hovoří o možných chybách a selháních lidského činitele uvádějí materiály EU např.:

• chyby obsluhy (záměny ovladačů, chybná manipulace s ventily atd.),
• odpojení bezpečnostních systémů v důsledku chyby obsluhy,
• chyby při mísení chemických látek,
• chyby v komunikaci obsluhy,
• špatně provedené servisní a údržbářské práce,
• špatně provedené svary
• chyby a selhání obsluhy při řízení technologií na velínech

Jako příklady příčin chybování LČ uvádí materiály EU:

• špatnou reflexi rizik u pracovníků obsluhy,
• nedostatečnou kvalifikaci, trénovanost, osobnostní a zdravotní předpoklady personálu,
• nevybavení obsluhy zařízení a velínů jasnými a jednoznačnými instrukcemi pro výkon pracovních činností,
• špatné systémy a výkon kontroly a řízení personálu,
• nedostatečnou nebo nesprávnou informovanost obsluh,
• nevhodné a nepříznivé pracovní podmínky a pracovní prostředí,
• nesprávně, nebezpečně nebo neuspokojivě stanovené technologické, bezpečnostní a havarijní postupy,
• nesoulad a spory mezi bezpečnostní a ekonomickou složkou provozovatele atd.

Materiály EU uvádějí obecný názor, že lidské chybování je parametr značně složitý a nepředvídatelný. Řešení spolehlivosti lidského činitele nelze proto chápat jako izolovaný krok nebo jednorázové rozhodnutí. Celková spolehlivost je dána spolehlivostí všech hlavních složek souvisejících s LČ, jejímž výsledkem by měl být systém schopný odolávat více než 15 jednotlivým selháním nebo kombinacím takových selhání. V legislativě zákona č. 353/1999 Sb. je uveden požadavek na informace o spolehlivosti LČ pod položkami hodnocení rizik závažné havárie v bezpečnostní dokumentaci. Explicitně nacházíme tento požadavek ve struktuře bezpečnostního programu prevence závažné havárie (vyhl. č. 8/2000, příloha č. 2, 4.2.b), implicitně potom ve struktuře bezpečnostní zprávy (vyhláška č. 8/2000 Sb., příloha 3, 5.4.1.b). V bodě 4.2.b) bezpečnostního programu je uvedeno, že stanovení a hodnocení zdrojů rizik se provádí pro normální a mimořádné provozní podmínky včetně možného selhání LČ. V bodě 5.4.1.b) bezpečnostní zprávy je uvedeno, že analýza rizik zahrnuje stanovení zdrojů rizik, tj. podmínek nebo událostí ohrožujících bezpečný provoz objektu nebo zařízení, určení podmínek, za kterých k havárií může dojít, a možných následků těchto událostí. Je celkem lhostejné, zda správný postup ke spolehlivosti lidského činitele bude uveden v rámci bezpečnostního programu, který je u skupiny B součástí bezpečnostní správy nebo přímo pod způsobem hodnocení rizik závažné havárie v bodě 5 bezpečnostní zprávy. Zde platí obecné, že je třeba maximálně omezovat nelogické a nadbytečné  duplicity (je třeba tyto odlišit od duplicit logických, které je třeba v různých částech bezpečnostní dokumentace zopakovat za účelem např. objasnění funkce, vazeb a vztahů jednotlivých subsystémů nebo uživatelského komfortu). Metodický postup a přístup ke zpracování kapitoly „Spolehlivost lidského činitele“ v bezpečnostní dokumentaci vychází ze skutečnosti, že člověk je ve většině případů rozhodující příčinou  vzniku a průběhu závažné havárie. Sám o sobě tak představuje významný zdroj rizika a vytváří riziko. Proto je nezbytné, aby provozovatel analyzoval všechny aspekty  tohoto faktoru a na základě této analýzy provedl příslušná preventivní opatření. LČ jako zvláštní faktor v sobě při analýze integruje současně také opatření (např. analýza vhodných osobnostních nároků na obsluhu je zároveň také opatřením ke zvýšení spolehlivosti LČ). Pro praktickou potřebu dále uvádíme možný metodický postup zpracování části spolehlivost LČ. Je třeba upozornit, že navrhované přístupy a metodické postupy vycházejí z přístupů běžně využívaných například na pracovištích jaderných elektráren, na pracovištích řízení leteckého provozu nebo u některých řidičů v hromadné dopravě osob. Neklade důraz na některé postupy kvantitativního hodnocení spolehlivosti LČ (např. HRA – Human Reliability Assessment) tak, jak jsou běžně očekávány v bezpečnostní dokumentaci států EU, ale pokud budou aplikovány, lze to jen přivítat. Za dané situace v ČR očekávají posuzovací a hodnotící orgány v bezpečnostní dokumentaci základní a relativně jednoduché postupy spíše kvalitativního charakteru. Od tohoto minima nelze ustoupit s ohledem na význam spolehlivosti lidského činitele v celkové bezpečnosti. Metodická doporučení poznámky ke spolehlivosti lidského činitele Spolehlivost lidského činitele je třeba chápat jako nedílnou součást hodnocení rizik v bezpečnostní dokumentaci podle zákona č. 353/1999 Sb., která v praktickém výstupu znamená popisy, informace a prokázání existence a funkce určitých subsystémů a účinnosti opatření v souvislosti s předmětným objektem nebo zařízením a lidským činitelem, který může ovlivnit bezpečnost provozu a vznik závažné havárie, pokud je tato na daném místě projektována. Navrhované metodické přístupy hodnocení spolehlivosti LČ pro účely bezpečnostní dokumentace se snaží zúžit rozsah řešení na minimální, ale ještě dostatečnou úroveň s ohledem na bezpečnost provozování objektu nebo zařízení a na prevenci vzniku závažné havárie. Pracovní pozice a spolehlivost lidského činitele V prvním kroku metodického postupu je nezbytné provést výběr (seznam) a popis (stručné vystižné charakteristiky) pracovních pozic s přímou vazbou na vznik závažné havárie (scénáře závažných havárií). Musí se jednat o pracovní pozice s reálnou a přímou vazbou, tedy takové, které mohou zásadně a bezprostředně ovlivňovat bezpečnost provozu nebo vznik závažné havárie (operátoři a obsluha velínů a dispečinků různých úrovní, manipulační dělníci ve skladech nebezpečných látek, pracovníci údržby a servisů, obsluhy cisteren s nebezpečnými látkami atd.). V této části se tedy nejedná o řídící pracovníky, kteří systémovými chybami mohou představovat také zásadní potenciál ovlivňující bezpečnost a vznik závažné havárie. Problematika systémových chyb a spolehlivosti LČ je řešena v příslušných částech bezpečnostního programu závažné havárie. Kategorizace systému člověk-technologie Dále je nezbytné provést rychlou kvalitativní nebo kvantitativní analýzu a posouzení možných konkrétních chyb a selhání člověka na takto vybraných pracovních pozicích (může vycházet např. z metodiky What if, HAZOP a dalších) a jednotlivé výsledky popsat v bezpečnostní dokumentaci. Aby provozovatel mohl stanovit kritéria nároků na člověka (a tím nejvýznamnějším způsobem zvýšil spolehlivost LČ) na daných pracovních pozicích je nutné provést kategorizaci systému člověk-technologie, kde přicházejí v úvahu kritéria např.:

• účel a poslání systému
• technická úroveň systému, např. podíl automatizovaných operací; podle poměru mezi počtem osob (obsluhy) a produkcí (výkonností); podle nároků na obsluhu (rutinní činnosti až zvýšené nároky na kvalifikaci a odborné dovednosti)
• počet a složitost subsystémů, technologická náročnost, velikost plošná a prostorová podle složitosti a rozsáhlosti systému atd.

Uvedená kritéria systému člověk-technologie charakterizují spíše jeho vnější atributy. Se zřetelem na úlohu, kterou má v tomto systému člověk, je potom rozhodující úroveň technologického vybavení pracovišť a pracovních míst, prostředky interface (sdělovače, ovládače), to jest jejich typy a množství, jichž pracovníci využívají při spouštění, odstavení, sledování chodu, při likvidaci odchylek od žádoucích stavů. S tím pak souvisí další důležité kritérium - požadavky na obsluhu, kvalifikaci, znalosti a zkušenosti, které se odvíjejí od:

• složitosti technického systému (technologie)
• složitosti softwaru a hardwaru
• složitosti a přemíry pracovních úkonů a informací nezbytných k obsluze
• složitosti při spouštění, odstavení a chodu systému
• požadavků technologie na obsluhu (nároky na informace-příjem, zpracování, časové nároky; nároky na rozhodovací procesy-pracovní postupy, za mimořádných situací atd.; nároky na pracovní polohy a pohyby-kde je to relevantní, např. obsluhy cisteren s nebezpečnými látkami - typy, charakter, rychlost a rytmus)
• možných následků chybování člověka (viz scénáře závažných havárií) atd.

U jednotlivých kritérií lze stanovit stupně složitosti (např. tří až pěti stupňové systémy), které po integraci v konečném výsledku umožňují provozovateli stanovit selektivní požadavky a nároky na obsazení pracovních pozic konkrétními pracovníky a další rozhodovací postupy (např. při zavádění dalších preventivních a jiných opatření). U subsystémů kategorizovaných jako nejsložitější je nezbytné stanovit nejpřísnější požadavky a nejvyšší nároky na obsluhu a provést nezbytná preventivní opatření. Preventivní opatření v souvislosti se spolehlivostí lidského činitele (např. požadavky na výběr osob) Základním preventivním opatřením ke zvýšení spolehlivosti LČ na základě provedené kategorizace systému člověk-technologie je stanovení minimálních požadavků a nároků na:

• člověka (schopnosti, znalosti, výkonnost, odolnost, zdravotní stav, osobnostní faktory atd.)
• pracovní prostředí (nároky na jednotlivé faktory a jejich komplexní působení, minimální standardy velínů a dispečinků, optimalizace limitů jednotlivých faktorů atd.)
• pracovní podmínky  (režim práce a odpočinku, směnnost, motivace, řízení, kontrola)
• sledování sociálních a mimopracovních faktorů
• řešení problémů v souvislosti s výsledky subjektivního hodnocení pracovníky
• vyšetřování havárií a nehod (i bez následků) s ohledem na vliv LČ a jejich promítnutí do bezpečnostních systémů a preventivních opatření.

V návaznosti na stanovení těchto minimálních požadavků a nároků se předpokládá také existence systémů a postupů jejich efektivního řešení a plnění provozovatelem. Všechna výše uvedená opatření by měla být v bezpečnostní dokumentaci uvedena jako popisy, informace a charakteristiky doplněné prokázáním skutečného stavu a výsledků, včetně periodického testování a řešení podle aktuálních potřeb bezpečnosti provozu a prevence závažné havárie.  Výběr dalších preventivních opatření

• Optimalizace technických a ergonomických parametrů softwaru a hardwaru
• Školení, trénink, testování znalostí a schopností lidí a funkčnosti subsystémů
• Optimalizace pracovních činností (odstranění zbytečných úkonů a informací)
• Nahrazení zásahů člověka automatizací (posilování software)
• Zálohování (redundance) LČ (dalším LČ nebo technickým opatřením)
• A další

Stručný výběr některých položek do bezpečnostní dokumentace v části hodnocení spolehlivosti  LČ

• Identifikace pracovních pozic, které mohou ovlivnit bezpečnost subsystému a vznik havárie vymodelované v příslušném scénáři
• Název a stručná charakteristika pracovních pozic
• Analýza a posouzení spolehlivosti LČ (lidský činitel) na určených pracovních pozicích
  - kritická místa systému člověk – technologie
  - možné chyby, selhání LČ a jejich potenciální příčiny (např. HAZOP, klasifikace a kategorizace možných chyb a příčin atd.)
  - kvantitativní analýzy spolehlivosti LČ (např. Human Reliability Assessment HRA, THERP, HAZOP, SHERPA, PHEA, TOR, atd. -nejsou nezbytně nutné)
• Kategorizace  (popis) náročnosti subsystému (složitost techniky, složitost situací při spouštění, odstavení a běžném provozu, složitost komunikace).
• Systémy výběru lidí na pracovní pozice podle stanovených požadavků a nároků, např.:
  - zdravotní stav (celkový, věk, zdravotní kontraindikace, senzorické funkce, atd.) a jeho periodické ověřování
  - osobnostní faktory (emocionální stabilita, sebeovládání a vůle, odolnost vůči stresu, dobrá sociální inteligence-ochota ke spolupráci, atd.)
• Pravidelné (v určených termínech) testování a ověřování lidí ve smyslu kladných předpokladů výkonu pracovní pozice
• Pravidelné (v určených termínech) posuzování, vyhodnocování a řešení faktorů a podmínek, které mohou být příčinou chyb a selhání LČ např.:
  - ergonomické nedostatky (pracovní místo, interface, komunikace), 
  - nedostatky a nejasnosti software,
  - nejasné a nevymezené povinnosti obsluh,
  - neodpovídající faktory PP,
  - nevhodné pracovní vytížení,
  - nevhodné rotace směn,
  - nepříznivé klima na pracovišti,
  - mimopracovní vlivy – životní styl (sledování situace v rodině atd.).
• Pravidelně seznamování pracovníků s informacemi o riziku jimi obsluhovaného zařízení
• Pravidelné ověřování percepce (vnímání) rizika u pracovníků
• Pravidelná cvičení, nácviky, testy havarijních a mimořádných situací (i bez upozornění)
• Pravidelná hodnocení interpersonální a podnikové komunikace v běžných i mimořádných podmínkách
• Pravidelné aplikace vhodných dotazníků subjektivních pocitů pracovníků
• Anonymní schránka určená na požadavky, náměty a připomínky pracovníků
• Atd.

Při zpracování tak důležitého tématu bezpečnostního programu nebo bezpečnostní zprávy jako je spolehlivost lidského činitele musí nutně docházet ke spolupráci analytiků rizika technického zaměření a odborníků na otázku LČ. Odborníci na otázku LČ (psychologové, odborníci na řízení lidských zdrojů, personalisté a další) představují nezbytný potenciál pro zpracovatele bezpečnostní dokumentace. Většinu výstupů do bezpečnostní dokumentace získají zpracovatelé řízenými rozhovory a konzultacemi s těmito vybranými pracovníky provozovatele a studiem příslušných podnikových dokumentů a písemností, jejichž výběrové části představují důkazový a demonstrační materiál pro referenční přílohy bezpečnostní dokumentace. Nezbytným doplňkem při zpracování jednotlivých částí kapitoly „spolehlivost lidského činitele“ jsou odkazy a citace písemných záznamů,  podnikových dokumentů nebo jiných podpůrných důkazů skutečností uvedených v textu. Literatura a prameny:

1. Kirwan, B.: Human error identification in human reliability assesment. Part 1: Overview of approaches. App. Ergonomics 1992, 23(5), 299 - 318. Part 2: Detailed comparison of techniques. App. Ergonomics 1992, 23(6), 371 - 381.
2. Kletz, T.: Technický pohled na chyby lidského činitele. Institution of Chemical Engineers, 1991  Warwickshire CV21Q, UK, 163 stran.
3. Matoušek, O. – Hlaváč, P.: K problému spolehlivosti člověka v technickém systému. Bezpečná práca, roč. 22 (1991) č .6, 246 - 249.
4. Matoušek, O. – Zastávka, Z.: Metody rozboru a hodnocení systémů člověk - stroj. Praha 1977.
5. Malý, S. – Matoušek, O. – Tomášová, A.:  Selhání člověka a průmyslové havárie. 1. část. BHP č. 6 (1999), str. 4-6
6. Malý, S.- Matoušek, O. – Tomášová, A.:  Selhání člověka a průmyslové havárie. 2. část. BHP č. 7-8 (1999), str. 7-8.
7. Zákon č. 353/1999 Sb., o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými chemickými látkami a chemickými přípravky a o změně zákona č. 425/1990 Sb., o okresních úřadech, úpravě jejich působnosti a o některých dalších opatřeních s tím souvisejících, ve znění pozdějších předpisů   (zákon o prevenci závažných havárií).
8. Vyhláška Ministerstva životního prostředí České republiky č. 8/2000 Sb. , kterou se stanoví zásady hodnocení rizik závažné havárie, rozsah a způsob zpracování bezpečnostního programu prevence závažné havárie a bezpečnostní zprávy, zpracování vnitřního havarijního plánu, zpracování podkladů pro stanovení zóny havarijního plánování a pro vypracování vnějšího havarijního plánu a rozsah a způsob informací určených veřejnosti a postup při zabezpečování informování veřejnosti v zóně havarijního plánování.

Zdroj:
RNDr. Stanislav Malý, VÚBP, Praha

TISKNOUT | POSLAT MAILEM