Ptací chripka 2006

Ptací chripka – casté otázky

13.03.2006 | ZDROJ: Ministerstvo zdravotnictví | AUTOR:

Preklad z Weekly epidemiological record 44/2005, str. 377-388 „Avian influenza: frequently asked questions“

KLÍCOVÁ SLOVA: ptací chripka

Co je ptací chripka?

Ptací chripka je kontagiózní onemocnení zvírat zpusobené viry, jez bezne infikují predevsím ptáky a méne casto vepre. Ptací chripka je vysoce druhove specifická, ale vzácne muze prekonat bariéru druhu a zpusobit infekci cloveka. U domácí drubeze zpusobuje ptací chripka dve základní formy onemocnení – vysoce a nízce patogenní. Tzv. nízce patogenní varianta se vyznacuje pouze mírnými príznaky („nacepýrené“ perí, snízení snusky vajec) a muze snadno uniknout pozornosti. Vysoce patogenní forma se projeví daleko dramaticteji. Velmi rychle se sírí chovem (hejnem), u postizené drubeze je následne zasazena celá rada vnitrních orgánu a mortalita muze dosáhnout az 100 % casto jiz behem prvních 48 hodin.

Jaké viry zpusobují vysoce patogenní onemocnení?

Chripkový virus typu A má na svém povrchu 2 stezejní antigeny – hemaglutinin a neuraminidásu. Hemaglutinin existuje v 16 variantách (H1-H16), neuraminidása v 9 variantách (N1-N9). Pouze subtypy H5 a H7 jsou známé jako vyvolavatelé vysoce patogenní formy ptacích onemocnení. Ovsem ne vsichni zástupci subtypu H5 a H7 se touto formou patogenity vyznacují a tedy ne vsichni vyvolávají u drubeze tezká onemocnení. Ve svetle nasich soucasných znalostí se domníváme, ze jak subtyp H5, tak i H7 jsou vneseny do chovu v jejich nízce patogenní forme. Pokud je jim umoznena cirkulace v drubezí populaci, virus se muze obvykle behem nekolika mesícu postupne zmenit do podoby vysoce patogenní. Práve to je duvod, proc prítomnost subtypu H5 v chovu je vzdy závazná, a to i pres pocátecní mírné príznaky.

Mohou stehovaví ptáci prenáset vysoce patogenní formy viru?

Role migrujících ptáku v prenosu vysoce patogenní formy chripky není zcela jasná. Divoké vodní ptactvo je prirozeným rezervoárem vsech subtypu chripkového viru typu A. Patrne jiz po staletí je nositelem viru bez známek onemocnení. Subtyp H5 a H7 prenásí ptací hostitelé obvykle v jejich nízce patogenní forme, pricemz práve tato forma se muze zanést do drubezích chovu, kde se z ní vysoce patogenní forma postupne vyvine. Dríve byly velmi vzácne izolovány vysoce patogenní varianty z uhynulých tazných ptáku (úhyn nekolika jedincu), obvykle v míste zasazeném i infekcí drubeze. Tato zjistení dlouhodobe podporovala názor, ze tazní ptáci vysoce patogenní formy nesírí. Události posledních mesícu naznacují, ze migrující ptáci mohou mít svou roli i v sírení vysoce patogenních forem. Nelze vyloucit rozsírení tohoto subtypu do nových oblastí.

Co je výlucného na posledních vzplanutích infekce u drubeze?

Epizoocie u drubeze, jez se postupne evidují v jihovýchodní Asii od poloviny roku 2003, jsou historicky nejrozsáhlejsí a nejzávaznejsí. Nikdy predtím v historii nebylo zasazeno tak rozsáhlé území a následne usmrceno takové mnozství ptáku. Etiologické agens – chripkový virus H5N1- je navzdory likvidaci více nez 150 milionu kusu drubeze v nekterých oblastech Vietnamu, Indonésie, Kambodzi, Thajska, Cíny a patrne i Laosu jiz endemický. Kontrola infekce v chovech si vyzádá nejspíse jeste nekolik let. Subtyp H5N1 je zatím vzáce patogenem pro cloveka (viz dále).

Které zeme byly zasazeny epizoociemi drubeze?

Od poloviny prosince do února 2004 byly epizoocie u drubeze zpusobené subtypem H5N1 hláseny celkem z 8 asijských zemí: Korey, Vietnamu, Japonska, Thajska, Kambodze, Laosu, Indonésie a Cíny. Ve vetsine techto zemí byl výskyt vysoce patogenního viru H5N1 evidován vubec poprvé v historii. Pocátkem srpna 2004 hlásila výskyt vysoce patogenního H5N1 Malaysie a pocet zasazených zemí se tím zvýsil na 9. Rusko eviduje první výskyt H5N1 koncem cervence 2005 a pocátkem srpna je onemocnení hláseno i z priléhajících oblastí Kazachstánu. Úmrtí divokých ptáku zpusobené subtypem H5N1 je evidováno v obou techto zemích. Témer soucasne hlásí výskyt viru i Mongolsko (úmrtí mezi migrujícími ptáky). V ríjnu 2005 jsou ohniska H5N1 u ptáku registrována v Turecku a v Rumunsku. Jakékoliv onemocnení u divokých i domácích ptáku je vsude sledováno. Japonsko, Korea a Malaysie mají chovy drubeze pod kontrolou a v soucasné dobe hlásí nulový výskyt. V ostatních lokalitách epizoocie pokracují s ruznou intenzitou.

Jaký je vliv na zdraví lidí?

Siroká persistence viru H5N1 v populaci drubeze má dva dulezité aspekty pro lidské zdraví. Prvním je prímý prenos infekce na vnímavou osobu s následným rozvojem tezké infekce. Ze vsech ptacích chripkových viru, které mohou prekonat druhovou bariéru a prílezitostne zpusobit onemocnení cloveka, je subtyp H5N1 puvodce nejvetsího poctu závazných forem vcetne úmrtí. Na rozdíl od bezné sezónní chripky, která má u vetsiny osob pouze mírný ci stredne tezký prubeh, zpusobuje subtyp H5N1 tezké formy onemocnení s vysokou mortalitou. Beznými formami projevu jsou jak primární virová pneumonie, tak i multiorgánové selhávání. Z dosud evidovaný prípadu lidských infekcí virem H5N1 je více nez polovina smrtelných, a to u pacientu detského ci mladsího veku, kterí byli do té doby zcela zdrávi. Druhé riziko - svým zpusobem závaznejsí – je moznost zmeny viru do formy schopné retezového sírení mezi lidmi. Podobná situace, ke které zatím nikde nedoslo, by byla pocátkem nové pandemie.

Kde se lidské infekce vyskytly?

Lidské infekce se dosud vyskytly v Thajsku, Kambodzi, Vietnamu a Indonésii. Hong Kong evidoval 2 epizody lidských infekcí: první v roce 1997, kdy z 18 nakazených 6 osob zemrelo. Podruhé v roce 2003, kdy tento virus zpusobil 2 infekce s jedním úmrtím v rodine s recententní cestovní anamnézou (jizní Cína).

Jak se lidé nakazí?

Hlavní roli v prenosu infekce hraje prímý kontakt s infikovanou drubezí ci s predmety, které samy o sobe mohou být virem kontaminovány. Vetsina infekcí se vyskytla v uvedených státech ve venkovských nebo prímestských oblastech tam, kde je doma chovaná drubez, jez se casto volne pohybuje i v tech místech, kde si hrají malé deti. Infikovaná drubez vylucuje enormní mnozství viru stolicí, kontaminuje své okolí, kde muze virus za vhodných podmínek persistovat. Rada domácností je na chovu drubeze existencne závislá, proto casto prodávají ci konsumují i drubez, která jiz jeví známky onemocnení. Tento prístup se jen velmi obtízne mení. Expozice je nejvetsí pri porázce, skubání, porcování a pri príprave masa pro dalsí zpracování. Není známo, ze by se kdokoliv nakazil pozitím tepelne opracovaného masa ci vajec.

Muze se virus snadno prenést z ptáku na cloveka?

Jednoznacná odpoved je „NE“. Ackoli se pri poslední epizoocii nakazilo více jak 100 osob, je to ve srovnání s ohromným mnozstvím infikovaných ptáku a vysokým poctem prílezitostí k expozici cloveka pocet velmi malý, predevsím v oblastech s drubezí chovanou v tesné blízkosti obydlí. Doposud presne nevíme, proc se - za stejných podmínek - nekterí z nich nakazili a jiní ne.

Jaké je tedy pandemické riziko?

Pandemie muze nastat tehdy, budou-li splneny 3 podmínky: • objeví se nový subtyp viru chripky, • tento kmen muze vyvolat závazné onemocnení cloveka • dochází k snadnému a trvalému prenosu mezi lidmi Virus H5N1 splnuje první dve podmínky, je novým virem pro cloveka (virus H5N1 doposud necirkuloval v lidské populaci) a do soucasnosti je známo více nez 100 potvrzených prípadu onemocnení cloveka s více jak polovinou fatálních prubehu.. Pokud se tento subtyp dostane do lidské populace, nebude mít nikdo protilátky. Veskeré mutace viru vedoucí ke vzniku pandemické varianty musí tedy vést ke snadnému prenosu z cloveka na cloveka. Riziko této mutace existuje, stejne jako existuje prílezitost vedoucí k prenosu viru na cloveka. Tato moznost bude stále po dobu cirkulace viru v ptacím rezervoáru, a proto se tato varianta muze kdykoli v budoucnu zmenit v pandemickou.

K jakým mutacím tedy musí dojít, aby se virus H5N1 stal pandemickou variantou?

Virus muze usnadnit interhumánní prenos prostrednictvím dvou základních mechanismu: prvním je tzv. reasortment, kdy dochází k výmene genetického materiálu „ptacího“ a „ lidského“ chripkového viru pri spolecné infekci cloveka ci prasete. Reasortment muze okamzite vést k vytvorení varianty viru zcela adaptované na cloveka a ihned poté dochází k náhlému vzrustu poctu prípadu a k explozivnímu sírení onemocnení. Druhý mechanismus je mnohem pozvolnejsí proces tzv. adaptivních mutací, kdy ke schopnosti viru infikovat cloveka dochází postupne v souvislosti s dalsími prípady humánních onemocnení. Adaptivní mutace se v pocátku projevují jako malé shluky onemocnení v rámci jedné komunity s obcasným interhumánním prenosem, které postupne mohou rovnez vést ke vzniku plne adaptované varianty. Druhý zpusob adaptace viru poskytuje svetu urcitý cas na prípravu.

Jak vázné je soucasné pandemické riziko?

Riziko vzniku pandemické chripky povazuje WHO za vázné. Virus H5N1, který je nyní pevne ukotven v rozsáhlé cásti Asie, predstavuje stálé riziko prenosu onemocnení na cloveka. Kazdý dalsí prípad humánního onemocnení dává viru prílezitost zlepsit jeho sdelnost v rámci lidské populace a tedy sanci zmenit se v pandemický kmen. Soucasné rozsírení viru u drubeze a v populacích volne zijícího ptactva do nových oblastí zvysuje prílezitostí k dalsím prenosum viru na cloveka. Zatímco závaznost (mortalitu) a dobu objevení se pandemické varianty nelze predpovedet, pravdepodobnost, ze k pandemii opravdu tedy dojde, naopak vzrustá.

Existují jeste dalsí dulezitá fakta ?

Ano, a je jich nekolik:

• domestikované kachny jsou nyní schopné vylucovat velké mnozství vysoce patogenního viru, aniz by u nich docházelo k rozvoji onemocnení a jsou tedy tichým rezervoárem viru udrzujícím prenos na ostatní ptáky. Tento fakt predstavuje dalsí rozmer v komplexite zavádení kontrolních opatrení.
• soucasná varianta H5N1 je ve srovnání s kmenem z roku 1997 a z pocátku 2004 mnohem letálnejsí v experimentálním savcím modelu pro laboratorní mysi a fretky a prezívá déle ve volném prostredí.
• je pravdepodobné, ze doslo k rozsírení hostitelského spektra, virus je schopen infikovat a vyvolat smrtelné onemocnení u tech zvírat, která byla dríve povazována za rezistentní vuci infekci avirními viry chripky.
• chování viru v jeho prirozeném rezervoáru – divocí vodní ptáci- se muze menit. Na jare 2005 doslo k úhynu více nez 6000 migrujících ptáku v prírodní rezervaci v centrální Cíne, a to v dusledku infekce virem H5N1 (vysoce patogenní formou). Takto masivní úhyn je neobvyklý a v podstate neocekávaný. V minulosti byly pozorovány pouze dva prípady úhynu migrujících ptáku zpusobené touto formou. K jednomu doslo v Jizní Africe v roce 1961 (H5N3) a druhý prípad je znám z HongKongu na prelomu let 2002/3 (H5N1).

Proc jsou pandemie tak desivé?

Chripkové pandemie jsou nápadné rychlým sírením onemocnení prakticky ve vsech zemích sveta. Jakmile dojde k takovému sírení infekce, je zastavení pandemie povazováno prakticky za vyloucené, nebot virus se kapénkovou nákazou sírí velmi rychle. Fakt, ze virus muze být vylucován jeste pred nástupem prvních príznaku, prispívá k riziku rychlého sírení po celém svete prostrednictvím asymptomatických cestujících (zejména leteckou dopravou). Závaznost onemocnení a mortalita provázející infekci pandemickým virem se muze velmi lisit a nelze ji odhadnout pred vytvorením vlastní pandemické varianty viru. Behem minulých pandemií se pohybovala „atack rate“ v rozmezí 25 – 35 % celkové populace. Za nejpríznivejsích okolností, tj. za predpokladu, ze nový virus zpusobí jen mírné onemocnení, se celosvetove predpokládá úmrtí 2 – 7,4 miliónu osob (podle dat získaných z roku 1957). Predikce pro virulentnejsí variantu viru jsou mnohem vyssí. V roce 1918 behem mimorádné pandemie Spanelské chripky zemrelo nejméne 40 miliónu osob, v USA se mortalita v dobe pandemie pohybovala okolo 2,5 %. Pandemie muze rovnez zpusobit rychlý nárust nemocných, kterí potrebují hospitalizaci nebo alespon lékarské osetrení, coz muze docasne prekrocit moznosti zdravotního resortu. Rovnez vysoký podíl nemocných neprítomných v práci muze narusit dalsí základní sluzby (napríklad policie, doprava a dalsí). Protoze populace bude zcela citlivá vuci nové variante, nemocnost muze uvnitr dané komunity vzrustat velmi rychle, coz muze lokálne zpusobit docasné výpadky v sociální i ekonomické sfére. Nicméne v dusledku soucasné globalizace (propojení sluzeb, trhu a medií) mohou mít tyto výpadky zesílený efekt. Na základe dosavadních zkuseností se ocekává nástup druhé pandemické vlny do roka. Protoze vsechny zeme budou behem pandemie zrejme vystaveny nouzovým podmínkám, je pravdepodobné, ze i moznosti poskytování mezinárodní pomoci zemím budou limitovány. Rovnez jednotlivé vlády mohou dávat prednost ochrane vlastního obyvatelstva.

Které varovné signály jsou nejdulezitejsí pro urcení pocátku pandemie?

Za nejdulezitejsí varovný signál predznamenávající vznik pandemické varianty se povazuje onemocnení skupiny lidí casove a místne související a vykazující typické príznaky. Tento jev se pripisuje adaptaci viru na mezilidsky prenos. Stejným signálem je zjistení onemocnení zdravotnického personálu, který se staral o nemocné. Zjistení kazdé takovéto události by melo vést k okamzitému setrení v terénu a kazdý potenciální prípad je treba konfirmovat (diagnózu, identitu zdroje) a na základe techto zjistení urcit, zda doslo opravdu k interhumánnímu prenosu. Výzkum virových kmenu provádený ve specializovaných WHO referencních laboratorích muze podporit terénní nálezy, predevsím sekvencní analýzou genetických zmen indikujících adaptaci viru na interhumánní prenos. To je duvodem, proc WHO opakovane vyzývá postizené zeme k poskytnutí virových kmenu mezinárodní vedecké komunite

Jaký je stav prípravy a výroby vakcíny?

Vakcína úcinná pro pandemické variante není doposud k dispozici. Kazdorocne se pripravují sezónní chripkové vakcíny, ale ty nemohou být úcinné proti pandemickému kmeni. Ackoli se vakcína proti kmeni H5N1 vyvíjí ( a to v nekolika zemích), není zatím komercne vyuzitelná. Rovnez se ocekává, ze tato nová vakcína bude siroce dostupná az nekolik mesícu od nástupu pandemie. V soucasnosti probíhají klinické studie, které by mely objasnit, jakou ochranu daná vakcína poskytuje a v jaké kompozici (tedy mnozství podaného antigenu, slození, adjuvans) a zda a jak je mozné zefektivnit výrobu (napr. snízením koncentrace antigenu v jedné dávce vakcíny a tak neprímo zvýsit výrobní kapacity). Protoze vakcína musí být namírena predevsím proti pandemickému viru, velkovýroba nemuze zacít, dokud se tato nová variant neobjeví. Soucasná celosvetová výrobní kapacita není v prípade pandemie dostacující.

Jaké léky jsou k dispozici?

Dva prípravky (oba ze skupiny inhibitoru neuraminidásy): Oseltamivir (Tamiflu) a zanamivir (Relenza) mohou snízit závaznost infekce zpusobené sezónním virem. Inhibitory neuraminidázy jsou úcinné pouze jsou-li podány do 48 hodin od nástupu prvních príznaku onemocnení. V prípade jejich podávání pri infekci H5N1 muze tento lék zlepsit prognózu pro prezití pouze v prípade vcasného podání, nicméne doposud není k dispozici dostatecné mnozství klinických dat. Predpokládá se , ze virus H5N1 je citlivý vuci inhibitorum neuraminidázy. Dríve známá skupina antivirotik, tzv. inhibitory M2 kanálu, tedy amantadin a rimantadin, by teoreticky mohla být k lécbe pandemické chripky rovnez pouzita, ale rezistence vuci temto látkám se objevuje velmi casto a rychle. To muze významne snízit její úcinnost pri lécbe pandemické chripky. Nekteré z momentálne cirkulujících variant viru H5N1 jsou vuci M2 inhibitorum plne rezistentní Nicméne vytvorení pandemické varianty reassortmentem stále ponechává moznost, ze budou tyto látky úcinné. V prípade inhibitoru neuraminidázy jsou hlavními významnými a limitujícími omezeními pro masivní pouzití v prípade pandemie jak nedostatecná výrobní kapacita, tak i pomerne vysoká prodejní cena, coz muze tyto látky ucinit pro nekteré zeme zcela nedostupnými. Pri soucasné výrobní kapacite, která byla v nedávné dobe ctyrnásobne zvýsena, by trvalo deset let, nez by bylo vyrobeno takové mnozství oseltamiviru, které by umoznilo lécbu 20% svetové populace. Proces výroby oseltamiviru je komplexní, dlouhotrvající a není snadné jej jednoduse prenést na jiná výrobní místa. Vetsina z doposud zaznamenaných fatálních prípadu pneumonie byla dusledkem pusobení viru a ne sekundární bakteriální infekcí . Nebylo ji tedy mozné lécit antibiotiky.

Lze pandemii predejít?

Na tuto otázku neumí s jistotou odpovedet nikdo. Nejlepsím zpusobem, jak predejít pandemii, je eliminace viru v rámci populací ptáku. Je vsak nanejvýs nepravdepodobné, ze by toto opatrení mohlo být v dohledné budoucnosti realizovatelné. Po poskytnutí dotací z prumyslové sféry WHO pripravuje k pocátku roku 2006 zásobu antivirotik, která by postacovala pro lécbu 3 miliónu osob. Na základe matematického modelu a dostupných informací o lécbe H5N1 infekcí lze predpokládat, ze antivirotika mohou být podávána na pocátku epidemie profylakticky a tak zabránit (ci alespon zpomalit) moznost vytvorení plne sdelné varianty viru. Tím by se získal dalsí cas pro celosvetové zásobení vakcínou. Úspech této strategie, která vsak doposud nebyla overena, závisí na nekolika predpokladech podmínených chováním pandemické varianty viru. To vsak predem nemuzeme znát. Dalsí podmínkou je výborná surveillance a logistika v místech nejdríve zasazených pandemií, kombinovaná se schopností zavést omezení pohybu osob na postizeném území. Aby WHO melo moznost efektivního zásahu (prostrednictvím zásoby antivirotik) v lokalite, kde doslo k vytvorení a k sírení pandemické varianty viru a ke vzniku prvních ohnisek, je zapotrebí zlepsovat surveillance programy zamerené na rychlou detekci skupin nemocných souvisejících v case a v míste.

Jaké strategické aktivity tedy WHO doporucuje?

V srpnu 2005 rozeslala WHO vsem zemím dokument, kde je uveden strategický postup jako odpoved na mozné pandemické ohrození tímto virem ptací chripky. Doporucené aktivity by mely vest k posílení národní pripravenosti, ke snízení moznosti vytvorení pandemické varianty, stejne jako ke lepsení vcasného varovného systému. Tato strategie by mela vést k oddálení mezinárodního rozsírení viru a k urychlení prípravy a vývoje vakcíny.

Dalsí aktuální informace lze nalézt napr. na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví, www.mzcr.cz, cást Pro sirokou verejnost, oddíl Ochrana verejného zdraví, Státní veterinární správy, www.svscr.cz a Magistrátu hlavního mesta Prahy, www.praha-mesto.cz.

TISKNOUT | POSLAT MAILEM