JOSRA 1 - 2009

Chyby lidského cinitele a identifikace jejich prícin

31.03.2009 | AUTOR: RNDr. et Mgr. Petr Skrehot

Human errors and identification of their causes

Petr Skrehot¹

¹ Výzkumný ústav bezpecnosti práce, v.v.i., skrehot@vubp-praha.cz

Abstrakt

Clánek shrnuje výsledky výzkumného projektu „1H-PK/21: Metody a nástroje hodnocení a zvysování spolehlivosti lidského cinitele v provozu jaderných elektráren“, který v letech 2004 az 2008, resil Výzkumný ústav bezpecnosti práce, v.v.i. Projekt, který navázal na výsledky získané jiz pri resení Výzkumného zámeru VÚBP, v.v.i. (c. MPS0002595001: „BOZP – zdroj zvysování kvality zivota, práce a podnikatelské kultury”), prinesl celou radu nových poznatku a výstupu, které naleznou uplatnení v provozní i analytické praxi. Jedním z nich je i Metoda identifikace prícin selhání, která je urcena pro vysetrování prícin mimorádných událostí, u kterých se predpokládá, ze vznikly následkem selhání lidského cinitele. Tato zcela nová metoda vychází z detailní analýzy nejnovejsích poznatku o faktorech ovlivnujících výkon (PSF, PIF) a jejich vlivu na spolehlivost cloveka v pracovním systému. Nespornou výhodou metody MIPS je, ze se nejedná pouze o teoretickou aplikaci, nýbrz o metodu, která byla také dukladne overována v praxi. Výsledkem resení projektu bylo také prevedení jiz overené metody MIPS do softwarové podoby, coz velmi usnadní a zrychlí provádení vysetrování prícin nehod a havárií v procesním prumyslu a energetice.

Klícová slova: spolehlivost lidského cinitele, lidská chyba, faktory ovlivnující výkon, príciny selhání, prevence nehod

Abstract

The article resumes the results of the research project “1H-PK/21: Methods and instruments of Assessing and Improving Human Factor Reliability in Nuclear Power House Operation“, which was in progress in 2004-2008 at the Occupational Safety Research Institute. The project which linked to results from research programme "MPS0002595001 „OSH – Source of Increased Quality of Life, Work and Comporate Culture" yielded a great number of new findings and outcomes that will be applied in an operational and analytical experience. The method “Identification of failure causes”, designated to investigate the reasons of emergency that might have been due to human factor failure, ranks amongst the major project deliveries. This brand new method is derived from a detailed analysis of the latest findings on the factors that influence the performance result (PSF, PIF) and their impact on man’s reliability in a working system. Not being only a theoretical application, an unquestionable advantage of the MIPS method is its practical verification. The project result also contain a transfer of the verified MIPS method to the pertinent software which will make it easier and faster to investigate the accidents and emergency causes in the processing industry and energy sector.

Keywords: human factor reliability, human error, performance influencing factors, failure reason, accident prevention

Úvod

Spolehlivost lidského cinitele je jedním z rozhodujících faktoru limitujících celkovou spolehlivost pracovního systému. To platí nejen pro jadernou energetiku, v jejíz souvislosti je lidský cinitel tak casto diskutován, ale také pro jiná prumyslová odvetví a lidské aktivity. Jedná se napríklad o chemický prumysl nebo dopravu, kde muze lidské selhání zpusobit havárii s nedozírnými následky [1,2,3]. Ackoli by se mohlo myslet, ze nás závazné havárie probehlé v minulosti v mnohém poucily, presto stále pretrvává presvedcení, ze bezpecnost provozu technických zarízení je dostatecne zajistena. Casto tento pocit sebeuspokojení vyplývá z presvedcení, ze 1) existuje dostatecné mnozství podrobných predpisu stanovujících pozadavky na bezpecný výkon pracovních cinností, 2) v podnicích jsou zavedeny postupy správné praxe a 3) je provádena prubezná kontrola a dozor [9]. Samozrejme se jedná o dulezité principy, ale z hlediska bezpecnosti provozu se nejedná o kroky plne postacující. Jejich aplikace a dodrzování je totiz klícove závislé predevsím na lidech samých. Pochopitelne zádný sebelepsí manazerský systém nemuze být úspesný, pokud ti, kterí mohou rozhodující merou bezpecnost provozu fyzicky ovlivnit (operátori, ridici, dispeceri apod.), se s jeho filozofií neztotozní a nevykonávají vsechny sverené pracovní cinnosti s maximální peclivostí a zodpovedností.

Fáze provozu zarízení je casto vnímána jako nejdulezitejsí etapa v zivotním cyklu zarízení, avsak lidský cinitel se uplatnuje nejen pri ní. Klícová bývá pri tom fáze návrhu zarízení (vývoj, projekce) a jeho konstrukce (stavba), kde prípadná lidská chyba (napr. nedomyslení vsech detailu a funkcních vlastností projektovaného zarízení ci nedostatecne kvalitní práce konstruktéru) muze vést ke skodám az v pomerne vzdáleném casovém horizontu. Po té následuje fáze provozu, která je nejdelsí, a nakonec likvidace zarízení. V techto fázích provozního cyklu zarízení se mohou výraznou merou projevit nedostatky vzniklé jak jiz ve fázi návrhu a konstrukce, tak i pri provádení provozní údrzby. Po technické stránce bezpecnost provozu samozrejme významnou merou ovlivnuje také kvalita pouzitého konstrukcního materiálu, správná energetická bilance technologických celku (zvláste v chemickém prumyslu nebo energetice), ci faktory prostredí (napríklad moznost koroze, opotrebovávání vlivem povetrnostních podmínek, mechanické namáhání materiálu a ztráta nekterých jejich vlastností apod.) [12].

Faktory ovlivnující výkon

Jelikoz je z hlediska zivotního cyklu zarízení nejdelsí etapou jeho provoz, je pro zajistení spolehlivosti a bezpecnosti klícové jednání jeho obsluhy. Obsluhující personál je casto vystaven celé rade vlivu, a to at jiz fyzikálních, tak i psycho-sociálních a dalsích. To zcela logicky vede k mentálnímu a psychickému zatízení. Kazdý jednotlivec ale dokáze konkrétním vlivum odolávat ruzne a tak nelze jednoznacne ríci, který faktor by mel být v rámci prevence pred vznikem lidské chyby sledován prednostne. Navíc, v pracovních systémech na lidi pusobí vzdy více faktoru soucasne, a tak jsou i mozné následky jejich kumulativního pusobení známy jen se znacnou nejistotou. Tento problém dlouhodobe studoval H.J. Bullinger, který definoval korelacní matici, ve které vyjádril vztahy vybraných faktoru prostredí a kvality sledovaných parametru lidského výkonu. Ukázalo se, ze následky kumulativního pusobení faktoru prostredí na cloveka ale nemusí být vzdy jen negativní – zálezí totiz na zpusobu a délce expozice a na odezve konkrétního jedince, resp. míre jeho tolerance ci rezistence vuci danému pusobení [10].

Podle Bullingera, jednotlivé faktory pracovního prostredí (uvedené v tabulce 1 v levém sloupci) ovlivnují (korelují) anebo neovlivnují (nekorelují) pracovníka z hlediska uvazovaných potenciálních následku. V tomto ohledu se jedná napríklad o to, zda vliv daného faktoru zlepsuje jeho pracovní výkon ci jeho pracovní pohodu, nebo naopak pusobí negativne, tj. zpusobuje pracovníkovi nepohodlí ci stres, chronickou újmu na zdraví ci dokonce vede az ke vzniku zranení. Tato zjistení poskytují pomerne významné informace z hlediska mozného chybování cloveka v pracovním systému. Je zrejmé, ze pokud bude na pracovníka pusobit s negativní odezvou daný faktor, bude tento clovek náchylnejsí k nepozornosti, opozdené reakci, neschopnosti rozeznávat vizuální podnety apod. a tedy v konecném dusledku ke vzniku chyb.

Tabulka 1: Ovlivnení cloveka pusobením vybraných faktoru pracovního prostredí podle Bullingera [10].

Z Bullingerových výsledku vyplývá nejen to, jak vybrané faktory na cloveka pusobí, ale také je z uvedené tabulky zjevný jejich mozný kumulativní vliv na cloveka. Paklize napríklad k nepohodlí a vzniku stresu prispívá hluk, vibrace, fyzická zátez a dalsí, pak jejich soucasný výskyt, resp. pusobení na pracovníka, vede k zesilování príslusných úcinku. Proto i pri nizsích expozicích jednotlivým faktorum muze snadno docházet k mnohem výraznejsím nezádoucím následkum, nez jaké bychom ocekávali pusobením jednotlivých faktoru zvlást [13].

Posuzování spolehlivosti lidského cinitele proto musí zahrnovat hodnocení celého spektra vlivu. Ty lze charakterizovat pomocí faktoru ovlivnujících výkon (napr. systémové faktory managementu, procesní faktory, faktory spolehlivosti ci organizacní faktory) [4], které jsou nejcasteji známy pod oznacením Performance Shaping Factors (PSF) nebo Performance Influencing Factors (PIF). Uvedený Bullingeruv prístup, který ukazuje prevazující vliv vybraných faktoru pracovního prostredí na cloveka, tak reprezentuje pouze zlomek celého tohoto spektra. Dokládá ale, jak výrazne mohou tyto faktory cloveka ovlivnovat a v jakém smeru.

Hodnocení PSF resp. PIF bývá obvykle kvalitativní, ale postupne se prosazuje také semikvantitativní ci plne kvantitativní ocenení (zejména pak v souvislosti s predikovanými chybami). Tímto zpusobem lze získat pomerne verohodnou informaci o dulezitosti daného faktoru v rámci posuzovaného pracovního systému a tedy i obrázek o úrovni kultury bezpecnosti v podniku. Opacným zpusobem ale lze vyuzít PIF jako nástroj pro identifikaci prípadných prícin vzniklých chyb. Stane-li se nehoda a známe-li na základe vysetrování konkrétní lidskou chybu, která k nehode vedla, lze za vyuzití vhodné metody urcit její nejpravdepodobnejsí príciny. Jednou z mozných metod vhodných pro tento typ analýz je Metoda identifikace prícin selhání (MIPS), kterou vyvinul Výzkumný ústav bezpecnosti práce, v.v.i. v rámci resení projektu Ministerstva prumyslu a obchodu CR „1H-PK/21: Metody a nástroje hodnocení a zvysování spolehlivosti lidského cinitele v provozu jaderných elektráren“.

Príciny nezádoucích událostí

Kazdá nezádoucí událost v prumyslu nebo v energetice bývá obvykle analyzována místní vysetrovací komisí. Prubeh události je podroben dukladnému vyhodnocení a zjistené závery jsou uvedeny v záverecné zpráve. Podle úrovne záverecných zpráv, které bylo mozné behem resení projektu analyzovat, lze usuzovat nejen na pouzívanou koncepci její tvorby, ale potazmo i na prístupy a zpusoby, které jsou pri vysetrování událostí v praxi pouzívány.

Analýza zpráv prinesla radu zajímavých zjistení. Predne se dá konstatovat, ze dukladné zhodnocení technické slozky a prubehu událostí jsou ve smyslu tradicních pouzívaných prístupu popsány velmi podrobne, avsak analýza míry vlivu lidského cinitele se zde omezuje na pouhá konstatování, ze „doslo k lidské chybe“. Tato zjistení nám jasne indikují, ze soucasný systém vysetrování prícin událostí neumoznuje identifikovat konkrétní lidská selhání ani jejich príciny. Ukázalo se, ze v praxi prevazuje vysetrovací systém zalozený na kategorizaci prícin nehody (nikoli prícin vzniku lidské chyby), obsahující napríklad tyto polozky:

• Chyba personálu údrzby;
• Opakovaná událost/porucha;
• Chyba v rízení;
• Nedostatky ve vztazích mezi personálem;
• Úmyslné porusení príkazu/zákazu pracovníkem;
• Nízká úroven pracovní kultury zamestnancu dodavatele;
• Chyby provozního personálu;
• Nedostatecný výcvik/skolení;
• Stresové situace;
• Chyby na technické slozce (jez implikovala lidskou chybu);
• Nedostatky v ergonomii pracovist;
• Vnejsí technická porucha (mimo inkriminovaný úsek, príp. mimo celý podnik);
• Chyba externího personálu (mimo inkriminovaný úsek, popr. mimo celý podnik);
• Neznámé príciny.

Tento prístup koresponduje se zjistením Meistera [11], který jiz pred 35 lety poukázal na to, ze tradicní pojetí vnímání selhání lidského cinitele vysetrovateli událostí se omezuje do roviny konstatování, ze tato selhání jsou zpusobena výhradne nedostatky v jednání, prípadne ve schopnostech konkrétního cloveka. Pri klasifikaci chyb cloveka se pak ne zcela vhodne uzívá takových obecných kategorií jako je nedbalost, nepozornost, prehlédnutí, porusení predpisu ci pravidel, nesprávné provedení pozadovaných úkonu atd. Dusledkem takového pojetí, které je nazýváno symptomatické (protoze je zamereno na príznaky selhání, nikoliv na jeho príciny), je nedostatecná pozornost venovaná sberu informací o vsech okolnostech události, cili podmínek, které v daném kontextu prispívaly nebo mohly prispívat k jejímu vzniku. Z tohoto duvodu se ukázalo, ze je potreba zcela od základu zmenit systém vysetrování prícin mimorádných událostí se zretelem na vyzdvizení dulezitosti popisu zpusobu, jakým doslo k selhání lidského cinitele, a identifikace prícin tohoto selhání [9].

Metoda identifikace prícin selhání

Metoda identifikace prícin selhání (dále jen MIPS) byla vyvinuta pro úcely rychlého nalezení mozných prícin selhání obsluhy v nárocných provozech chemických závodu a jaderných elektráren, které vedly ke vzniku mimorádné události (dále jen MU). Metoda umoznuje nalézt kritické profesní skupiny a k nim nejpravdepodobnejsí príciny selhání, címz zcela mení zpusob vysetrování prícin techto událostí (odstranuje symptomatické pojetí vysetrování). Pridanou hodnotou takto získaných výsledku je, ze k identifikovaným prícinám je mozno urcit také míru pravdepodobnosti, ze se daná prícina na selhání lidského cinitele skutecne podílela.

MIPS není absolutní metodou, nebot neumoznuje definovat vsechny reálne mozné príciny selhání lidského cinitele, ale pouze ty nejpravdepodobnejsí. Z tohoto duvodu je potreba na výsledky získané touto metodou nahlízet jako na meziprodukty procesu vysetrování MU, které je vhodné podrobit následné detailnejsí analýze (napríklad analýzou casového snímku události apod.). Metoda má slouzit predevsím pro priorizaci mozných prícin selhání lidského cinitele a pro selekci významove rozdílných informací.

Popis metody

Metoda identifikace prícin selhání byla vytvorena na bázi systémového modelu WPAM (Work Proces Analysis Model) [4]. Tento model je v soucasnosti povazován za jeden z nejmodernejsích prístupu pouzívaných v analýze pracovního procesu. MIPS ve své strukture zahrnuje prvky pouzívané v rade analytických prístupu. Jedná se napríklad o prvky úkolové analýzy (pracovní toky, ovládání apod.), prvky ergonomické analýzy (pracovní prostredí, rizikové faktory apod.) prvky analýzy managementu a rízení a v neposlední rade také prvky obecné psychologie práce (stresory). Díky tomuto sirokému záberu metoda MIPS umoznuje analyzovat vetsinu faktoru, které na zamestnance pusobí, a jejichz pusobení zaprícinilo selhání lidského cinitele.

Struktura metody a její clenení

Pro charakterizaci systému, tj. prostredí a procesu, bylo pro úcely metody MIPS zavedeno 64 spolehlivostních organizacních faktoru (SOF) – ekvivalent PSF resp. PIF. Tyto faktory predstavují indikátory charakterizující vliv cásti systému (který zahrnují, resp. popisují) na príslusného pracovníka, který mel, anebo mohl mít vliv na vznik ci rozvoj MU. SOF faktory, které byly navrzeny za vyuzití metod TOR [5], HEART [6], THERP [7] a CREAM [8], jsou v MIPS rozdeleny do 11 skupin (viz tabulka 2).

Tabulka 2: Clenení MIPS na jednotlivé skupiny „k“ SOF a pro „i“ poradí SOF:

Jelikoz SOF charakterizují obvykle siroký okruh prípadných vlivu, jsou pro úcel jejich analýzy dále rozdeleny na tzv. dílcí prvky (DPSOF). Pocet DPSOF je ruzný podle rozsahu záberu príslusného SOF a jsou zvoleny tak, aby umoznily k príslusnému SOF faktoru, který reprezentují, formulovat soubor (vysetrovacích) otázek. Zpracování odpovedí vysetrovaného pracovníka pak umoznuje tvorbu kvalitativních i kvantitativních výstupu. Aby byly výstupy relevantní, musí být sebrané odpovedi zpracovány podle presne definovaného postupu.

Kritické profesní skupiny

Jelikoz je míra interakce príslusných SOF s ruznými profesními skupinami ruzná, zohlednuje MIPS tuto skutecnost prostrednictvím diferenciálního prístupu v hodnocení sebraných odpovedí a to podle profesí. Pro tento úcel byly identifikovány tzv. kritické profesní skupiny, které se podle zkuseností z praxe svým konáním na vzniku a rozvoji MU podílejí nejcasteji. Výcet techto profesních skupin je uveden v tabulce 3 a to jak pro provoz jaderné elektrárny tak pro provoz nárocných chemických výrob.

Tabulka 3: Kritické profesní skupiny definované pro úcely MIPS

Postupové schéma

MIPS se dá zjednodusene zobrazit prostrednictvím postupového schématu (viz obrázek 1). Toto schéma zobrazuje v obecné rovine jednotlivé cásti metody, s príslusnými informacními toky tak, jak na sebe navazují. Soucástí schématu je také casová souslednost operací a kroku, která nastává pri aplikaci metody. Má-li aplikace MIPS prinést objektivní výstupy, musí být dodrzen sled prací podle tohoto schématu.

Obrázek 1: Postupové schéma metody MIPS pro skupinu (k) SOF aplikovaných na pracovní pozici (p)

Charakter výstupu

Metoda MIPS je navrzena tak, aby za maximálního vyuzití vstupních dat, bylo spektrum jejich výstupu co nejsirsí. Filozofie a jednotlivé procedurální kroky metody proto umoznují zejména:

1. urcit osoby (profesní skupiny), které se na vzniku a rozvoji MU podílely nejvetsí merou;
2. urcit oblast systému reprezentovanou príslusnou skupinou SOF, která je v podniku nedostatecne resena, a jejíz prvky mohly negativne ovlivnit dané pracovníky;
3. identifikovat pravdepodobné príciny selhání vysetrovaných osob;
4. urcit faktor selhání vysetrované osoby (profesní skupiny), který lze dále vyuzít jako indikátor pro dlouhodobé sledování úrovne spolehlivosti této profese;
5. urcit míru správnosti urcení skutecných prícin selhání konkrétních osob.

Výse uvedené výstupy vyzadují aplikaci jak kvalitativní, tak kvantitativní analýzy, jejichz vzájemná provázanost vyplývá z postupového schématu (viz obrázek 1).

Kvalitativní analýza

Hlavní soucástí metody MIPS je kvalitativní analýza. Ta je zalozena na rízeném pohovoru s vybraným pracovníkem príslusné profese, který urcitým zpusobem mel vliv na vzniklou MU. Tato osoba je podrobena celkem 245 otázkám, na které má moznost odpovedet pouze ANO ci NE. Otázky jsou formulovány tak, aby kazdá z nich následne umoznila odhalit nejlépe jednu prícinu mozného selhání príslusného pracovníka. V oduvodnených prípadech muze být identifikováno i více pravdepodobných prícin a to v závislosti na sírce analyzovaného problému, nebot není vyloucena multiplikace príbuzných prícin.

Identifikace mozných prícin selhání vychází z databáze preddefinovaných prícin, kterých je celkem 75 (viz príloha 3). Tyto príciny byly navrzeny podle zkuseností z praxe.

Kvantitativní analýza

Soucástí analýzy prostrednictvím MIPS je také kvantifikace výstupu. Zpracování odpovedí na polozené otázky umoznuje jednak identifikovat mozné príciny selhání príslusné osoby a jednak kvantifikovat míru jejich správného urcení.

Kvantifikace se provádí prostrednictvím faktoru selhání lidského cinitele F_p, který umoznuje stanovit pravdepodobnost správného urcení prícin selhání cloveka P_p. Faktor selhání lidského cinitele je bezrozmerná velicina charakterizující pocet tzv. negativních odpovedí a míru závaznosti príslusného SOF, ke kterému se tyto odpovedi vází. Kazdá odpoved, která hodnotí stav príslusného DPSOF negativne (negativní odpoved), je penalizována jedním bodem. Souctem penalizacních bodu vsech zodpovezených otázek (u príslusného SOF) získáme penalizacní koeficient O_i. Do výpoctu faktoru (F_p)_k je nutno zahrnout jeste príslusný váhový koeficient V_p, který je pro kazdý SOF (i) urcen z tabulky (viz príloha 2), a pocet (j) vysetrovacích otázek k príslusnému SOF (viz príloha 1).

Pro výpocet faktoru selhání lidského cinitele (F_p)_k, který se provádí vzdy pro kazdou skupinu SOF (k) (viz tabulka 2) zvlást, je pouzita níze uvedená rovnice (viz rovnice 1). 

(rovnice 1)

Na základe zkuseností z praxe a expertního posouzení byla sestrojena krivka závislosti P_p na F_p (viz obrázek 2). Tato krivka je variací na Paretovo pravidlo 80/20, jehoz platnost se predpokládá i v aproximaci, ze „20% obecne uznávaných prícin vede ke vzniku 80% vsech událostí s vlivem lidského cinitele“. Ovsem takto explicitne není mozno Paterovo pravidlo pouzít, protoze závislost P_p na F_p nezohlednuje pouze obecný pocet prícin (identifikovaný z uvazovaného preddefinovaného souboru) a pravdepodobnost jejich nezádoucího pusobení s následkem vzniku selhání cloveka, nýbrz bere v úvahu také závaznost rizika spojeného s pusobením uvazované príciny (tedy zohlednuje závaznost mozných následku). V tomto ohledu se jedná o schopnost vnejsího pusobení ovlivnit daného pracovníka pri výkonu jeho pracovních cinností (popsaných príslusným SOF) natolik, ze tento pracovník vykoná chybný úkon. Tuto schopnost lze nazvat „sílou príciny“, coz je vsak pouze imaginární pojem, který zohlednuje jak soucin O_i.(V_p)_i, tak i pocet kolikrát se ve výstupu za celou skupinu (k) tato prícina vyskytla. Uvedená detailní analýza vsak není úcelem této metody, nýbrz uvazuje aktivní spoluúcast „vysetrovatelu“, kterým pouze nabídne soubor mozných prícin selhání cloveka a hodnotu míry pravdepodobnosti, ze v predlozeném výstupu se skutecná prícina selhání vyskytuje. Výstup explicitne nehovorí o tom, ze prícina musí být jen jedna, ani ze vsechny predlozené príciny vedly ke vzniku selhání cloveka. Hodnota P_p pouze vypovídá o míre relevantnosti správného urcení príciny z predlozeného balícku.

Obrázek 2: Predpokládaný obecný trend závislosti P_p na F_p

Podmínky funkcní závislosti:

Pomocí výse uvedené závislosti je pro príslusné hodnoty faktoru selhání lidského cinitele F_p stanoven rozptyl pravdepodobnosti správného urcení prícin selhání cloveka P_p a k nemu príslusné kvalitativní hodnocení (viz tabulka 4). Výsledná hodnota P_p vyjádrená v procentech (od 0 do 100%) pak ríká, jaká je pravdepodobnost, ze mezi identifikovanými prícinami je alespon jedna, která selhání dané osoby skutecne zpusobila. Tato velicina nám tedy vyjadruje míru spolehlivosti urcení správného výsledku.

Tabulka 4: Stanovení pravdepodobnosti urcení príciny selhání cloveka P_p podle hodnot faktoru selhání lidského cinitele F_p:

Overování metody v praxi a diskuze

Pro overení metody MIPS byly ze souboru událostí, které se staly na JE Dukovany (EDU) v období 1997-2003, vybrány takové události s prispením selhání lidského cinitele, které mely významný vliv na jadernou bezpecnost a byly dle mezinárodní stupnice IAEA INES ve vetsine prípadu hodnoceny stupnem 1 a vyssím. Tyto události, kterých bylo celkem ctrnáct, byly hodnoceny zpusobem obvyklým v JE Dukovany s provedením analýzy události a urcením korenových prícin. Pro hodnocení události metodou MIPS byly pro jednotlivé události co nejpecliveji vyplneny checklisty pro modul „Jaderná elektrárna“, které byly dále hodnoceny v tabulkovém formátu metody (v programu MS Excel). Výsledky hodnocení techto událostí získané metodou MIPS byly následne porovnány s výsledky hodnocení, ke kterým dosla vysetrovací komise v JE Dukovany pri analýze prícin. Krome událostí z JE byly analyzovány také tri události z velkých ceských chemických podniku, které tímto zpusobem umoznily proverit validitu modulu „Chemický podnik“.

Z výsledku overování jednoznacne vyplynulo, ze koncepce a struktura metody MIPS byla navrzena dobre. Výstupy poskytují relevantní údaje o potenciálních prícinách, které jsou vhodnou strukturovanou formou prezentovány uzivateli. Kazdá skupina vygenerovaných potenciálních prícin je ocenena faktorem selhání F_p, resp. k nemu vztazené pravdepodobnosti správného urcení P_p. Pri overování metody se velmi osvedcila praxe analyzovat príciny nikoli jen jedné, nýbrz dvou skupin s nejvyssími hodnotami faktoru F_p. Zvláste pak tehdy, kdyz je jednou z techto skupin skupina císlo 11 (Stresory), jejíz jednotlivé SOF bývají respondenty velmi casto hodnoceny negativními odpovedmi. Jejich vliv je sice v praxi znacný, avsak jednotlivými respondenty je obecne dosti precenován, coz v dusledku vede k tomu, ze výsledná hodnota F_p je znacne nadhodnocována a nemusí tak vzdy odrázet skutecný stav. Pri overování metody v praxi se prokázalo, ze pouze 10 % takových prícin bylo objektivne shledáno za relevantní. Pravdou ovsem zustává také skutecnost, ze na pusobení stresoru soucasné vysetrovací postupy (které byly uplatneny pri zjistování prícin událostí v podnicích, které poskytly údaje pro overování metody) obvykle neberou zretel. Ani v jednom prípade totiz nebyly ve výsledcích provedeného setrení ani v následných podrobnejsích analýzách prícin tyto vlivy zmíneny. Dalsí zajímavou skutecností zjistenou pri validaci metody bylo, ze pomerne vysokou cetnost správného urcení príciny mají skupiny 5 a 6 (Pracovní skupina; Dohled a dozor) a to i pri pomerne nízkých výsledných hodnotách faktoru F_p (ten se pohyboval v rozmezí od 0,35 do 0,59).

Na základe výsledku a zkuseností z provedeného overování metody je nutné cást krivky závislosti P_p na F_p, (tj. funkcní oblast F_p Î(0; 0,5)), potreba upravit tak, aby výsledkem byl graf v podobe nesoumerné sigmoidy, tedy distribucní krivka obdobná jako v normálním statistickém rozdelení. Inflexní bod této krivky byl experimentálne urcen pro hodnotu F_p = 0,4. Interpretace této závislosti je pak taková, ze nejvýraznejsí prispení lze ocekávat u prícin, pro nez ciní hodnota F_p více jak 0,55 (P_p je vetsí jak 80%). Tuto hodnotu potvrzuje i provedená validace metody. Pomerne velké prispení lze ocekávat také u prícin s hodnotou F_p mezi 0,4 a 0,55, které by mely být pri provádených analýzách také zohledneny. Príciny s hodnotami F_p pod 0,30 lze pak povazovat za nevýznamné a príciny, pro nez hodnoty F_p ciní méne jak 0,20, lze ignorovat zcela, nebot predstavují jakýsi „sum pozadí“ zpusobený rozptylem individuálních pohledu respondentu. Výsledky setrení, pro nez výsledný F_p bude nálezet do této skupiny, se jiz nedoporucují pro dalsí hodnocení, nebot jejich statistická významnost je malá a tudíz i relevantnost zjistených prícin je velmi sporná.

Validita výsledku získaných metodou MIPS je pomerne vysoká, pricemz její prumerná hodnota získaná pri proverování prícin celkem 17 probehlých mimorádných událostí se pohybuje okolo 67 %. Toto císlo muze být ale ve skutecnosti jeste vyssí, protoze ne vzdy byly pri overování metody k dispozici podklady v pozadované kvalite, resp. provedená vysetrování, s jejímiz výsledky byly výsledky poskytované metodou MIPS srovnávány, nebyly vzdy dostatecne rigorózní. Na základe techto poznatku a expertního odhadu se skutecná validita metody muze pohybovat okolo hodnoty cca 80 az 90 %. Tedy 80 az 90 procent prícin reálne se podílejících na vzniku mimorádné události je mozné metodou MIPS odhalit. Podmínkou ale zustává pravdivé zodpovezení vsech 245 vysetrovacích otázek.

Záver

Metoda MIPS, která byla vyvinuta na základe resení ctyrletého projektu Ministerstva prumyslu a obchodu CR „1H-PK/21: Metody a nástroje hodnocení a zvysování spolehlivosti lidského cinitele v provozu JE“ reseného Výzkumným ústavem bezpecnosti práce, v.v.i., muze být uzitecným pomocníkem pri vysetrování prícin mimorádných událostí v chemickém prumyslu ci energetice. Metoda vychází z obecne uznávaných principu pouzívaných pro vysetrování prícin selhání lidského cinitele, vyuzívajících systémovou analýzu zalozenou na hodnocení 245 spolehlivostních organizacních faktoru. Tento prístup se jiz v praxi velmi osvedcil, coz potvrdily také výsledky overování metody, které probehlo na proverení prícin témer dvou desítek reálných událostí probehlých v ceských podnicích v nedávné minulosti. Tímto overováním byla urcena validita výsledku získaných metodou MIPS na úrovni 67 %, pricemz tato hodnota je dle zkuseností z overování znacne podhodnocena. Proto se doporucuje, aby byly výsledky získané metodou MIPS dále analyzovány a detailneji provereny napríklad prostrednictvím rízených pohovoru nebo analýzou casového snímku události. Pri dodrzení tohoto postupu je pak vysoká pravdepodobnost, ze bude odhalena vetsina skutecných prícin, které vedly k selhání lidského cinitele v pracovním systému a tedy i k mimorádné události.

Prílohy

Príloha 1: Vysetrovací checklisty

Príloha 2: Urcení váhových koeficientu

Príloha 3: Seznam preddefinovaných prícin

Príloha 4: Protokol o setrení

Literatura

[1] HALE, A.R.; GLENDON, A.I. Industrial accident prevention : a safety management approach. 5th ed. New York : McGraw-Hill, 1987.

[2] GERTMAN, D.I.; BLACKMAN, H.S. Human Reliability and Safety Analysis Data Handbook. New York : John Wilex and Sons, 1994.

[3] Johnson, C.W. Failure in Safety-Critical Systeme: A Handbook of Accident and Incident Reporting. Glasgow : University of Glasgow Press, 2003.

[4] Misumi, J.; Wilpert, B.; Miller, R. Nuclear Safety : A Human Factors Perspektive. Taylor & Francis, 1999.

[5] Weaver, D.A. TOR Analysis, 1973. D.A Weaver, Safety Associates, Pueblo, Colorado; 1989.

[6] Williams, J.C.; HEART, A. Proposed Method for Assessing and Reducing Human Error. In 9th Advances in Reliability Technology Symposium. University of Bradford, 1986.

[7] Swain, A.D., Guttman, H. NUREG/CR-1278. 1983.

[8] Hollnagel, E. Cognitive Reliability and Error Analysis Method. New York : Elsevier Science, 1998.

[9] Spolehlivost lidského cinitele. Praha : VÚBP, 2008. 140 s. ISBN 978-80-86973-28-9.

[10] SALVENDY, G. Handbook of human factors and ergonomics. 3rd ed. Hoboken : John Wiley & Sons, 2006. 1654 s. ISBN 978-0-471-44917-1.

[11] Meister, D. Methods of Predicting Human Reliability in Man-machine Systems. Human Factors, 1964, no. 6, pp. 621-646.

[12] Ferry, T.S. Modern Accident Investigation and Analysis, New Jersey : John Wiley and Sons, 1988. 306 s.

[13] MAREK, J; SKREHOT, P. Základy aplikované ergonomie. Praha : VÚBP, 2009. 118 s. ISBN 978-80-86973-58-6.

TISKNOUT | POSLAT MAILEM