Výrobce nebo jeho zplnomocnený zástupce¹⁾
...........................................................
prohlasuje, ze níze popsaný nový osobní ochranný prostredek²⁾
............................................................
............................................................

je ve shode s ustanoveními narízení vlády c. 21/2003 Sb., prejímajícím smernici Rady 89/686/EHS o sblizování právních predpisu clenských státu týkajících se osobních ochranných prostredku, ve znení smernic 93/68/EHS, 93/95/EHS a Smernice Evropského parlamentu a Rady 96/58/ES a poprípade s technickou normou podle § 2 odst. 2 c. ................... (pro osobní ochranné prostredky uvedené v § 3 odst. 2)

je identický s osobním ochranným prostredkem, který je predmetem certifikátu ES prezkousení typu c. ..................... vydaného^3),4)
............................................................

je predmetem postupu stanoveného v § 5 nebo § 6⁴⁾ narízení vlády c. 21/2003 Sb., pod dozorem notifikované osoby³⁾
............................................................

Vyhotoveno v ............., dne .............................


........................................
Podpis⁵⁾