Ergonomie a lidský cinitel

Spolehlivost lidského cinitele

07.08.2006 | ZDROJ: VÚBP | AUTOR: Skrehot Petr

Vysetrování prícin vzniku nezádoucích událostí v 80% prípadu koncí zjistením, ze se na jejich vzniku podílel lidský faktor. Obvyklý prístup vysetrování prícin selhání cloveka se ale casto zastavuje na úrovni, pri které jsou definovány pouze obecné príciny chybného jednání. Následným detailním rozborem vsak odhalujeme, ze tyto príciny predstavují pouhé následky pusobení prícin vyssích rádu, tzv. korenových prícin

KLÍCOVÁ SLOVA: lidský faktor, havárie

Stále casteji se ve sdelovacích prostredcích a nejen v nich muzeme setkávat s ruznými kombinacemi termínu jakými jsou spolehlivost, chybování ci selhání a pojmu lidský faktor, lidský cinitel anebo clovek obecne. Pro odborníky je vsak pouze spolehlivost lidského cinitele tím ústredním. Tímto pojem se obvykle rozumí pravdepodobnost, ze osoba správne provede nekteré (systémove) pozadované aktivity (cinnosti) behem daného casového období (je-li cas limitujícím faktorem) bez provádení jiné cinnosti, která muze systém narusit.

Spolehlivost cloveka, resp. lidské chybování, je parametr znacne slozitý a nepredvídatelný. Pri jeho posuzování je proto potreba vnímat skutecnost, ze se nejedná o izolovaný krok nebo jednorázové rozhodnutí, ale o soubor prícin, vlivu a faktoru (vcetne jejich vzájemných kombinací), které celkovou spolehlivost utvárejí.

Ohlédnutí do minulosti

Úplné pocátky v rozvoji oblasti, kterou dnes spolehlivost lidského cinitele predstavuje, lze nalézt uz na pocátku 20. století. Kolébkou se staly Spojené státy americké, kde jiz v roce 1911 polozili Gilbreth a Taylor základy pouzitelné pro rozvoj slozitejsích analytických nástroju. Byly definovány taxonomie dovedností zalozené na psychometrické konstrukci, které se staly myslenkovým základem pro vetsinu dnesních analytických metod. Pracovní studie poskytovaly soubor základních prvku jako napríklad výber, pochopení a sber poznatku popsaných opakujících se manuálních operací, které se ale ukázaly jako nedostatecné ci nevhodné pro mentální práci, jakými jsou dnes tak dulezité operace monitorování, kontrolování a rozhodování. Nekteré prvky zavedené jiz Gilbrethem, jako je treba výber, uz naznacovaly kognitivní proces, ale jeho pokusy nebyly jeste dostatecne seriózní.

Vývoj v oblasti posuzování spolehlivosti cloveka podporila i druhá svetová válka. Tehdy zacali konstruktéri letadel premýslet nad tím, proc rízení letounu delá potíze nezkuseným nováckum. V jednu chvíli války bylo na strane spojencu ztraceno dokonce více letadel v dusledku chyb pilotu, nez bojových akcí neprítele. Díky rozvíjející se systémové teorii nehledali odborníci prícinu pouze v lidech, ale zamerili se na to, jak lze slozitý stroj konstruovat tak, aby se jej novácci naucili co nejrychleji a nejefektivneji ovládat. Analýzou cinnosti pilotu dospeli k tomu, ze musí zmenit ovládací a sdelovací systém tak, aby vyhovoval lidské prirozenosti. Tím byly polozeny základy systematického prístupu, který se jiz nesoustredoval parciálne jen na nekteré faktory a prvky, ale integrálním prístupem zohlednoval vazby mezi strojem a clovekem a to od jeho samotného návrhu, pres konstrukci az k ovládání a uzívání.

Po skoncení 2. svetové války se rovina zájmu prenesla predevsím do jaderného prumyslu, kde pocátkem 50. let 20. století vznikají první aplikace skutecne rozvinutých analýz spolehlivosti lidského cinitele. V USA se jednalo o techniky urcené pro odhad/predpovezení vzniku lidské chyby, které byly zpocátku vyvíjeny jako kvalitativní kontrolní metody - napríklad pro odhad chybování montéru jaderných hlavic v Sandia National Laboratiries. Zajímavostí je, ze jiz tehdy byly aplikovány distribucní prvky potrebné pro tzv. citlivostní analýzu. Z techto zkuseností pak byla Swainem v roce 1972 vytvorená Technika pro predpoved míry lidské chyby (Technique for Human Error Rate Prediction) známá pod zkratkou THERP. Tato práce byla pozdeji rozsírena i o lidské chyby pri úkolech rízení provozu se zvlástním zretelem na provoz jaderných reaktoru. Toto rozsírení bylo následne vyuzito i v Rasmussenove zpráve známé jako WASH-1400, která se stala základním pilírem pro metody rozvíjené práve pro potreby jaderné energetiky, které jiz obsahovaly generické údaje pro pravdepodobnostní analýzu (tzv. PRA) pro komercní jaderné reaktory v USA.

Kognitivní prístup

V prubehu 70. a 80. let se vyvinula tzv. kognitivní psychologie (kognitivní = mající poznávací význam a tedy i pravdivostní hodnotu). Její poznatky a teorie aplikované pri analýze lidské spolehlivosti prinesly zmeny v náhledu na cloveka jako na pasivní cernou skrínku k vyuzití poznatku, ze jednotlivci mají urcité úmysly a ze jejich akce jsou ovlivnovány budoucími cíli a plány. Tento prístup je aplikovatelný zejména na cinnosti jako je plánování a jednání v mimorádných situacích. Metody zahrnují analýzu kognitivních úkolu, která se zameruje na chyby pri zpracovávání informací a na pouzívání podpory rozhodování pro jednání v mimorádných situacích. Tento prístup je nejúplnejsí z hlediska hodnocení prícin chyb, které jsou v pozadí jevové stránky. To znamená, ze je obzvlástne relevantní pro analýzu opakujících se chyb a pro predikci specifických chyb, které mohou mít závazné dusledky, coz je soucást analýzy bezpecnosti.

Kognitivní ergonomie se nadále zabývá zpracováváním informací nicméne od dosavadního prístupu se lisí v tom, ze dále zkoumá, jak lidé tyto informace vnitrne reprezentují a pouzívají k rízení chování. Klícovým rozdílem od klasického ergonomického prístupu je, ze kognitivní prístup zduraznuje roli zámeru, cílu a významu jako centrálního aspektu lidského chování.
Namísto koncepce cloveka jako pasivního elementu systému, který funguje stejným zpusobem jako cerpadlo nebo ventil, kognitivní prístup zduraznuje skutecnost, ze informace jsou vzdy nositeli nejakého významu a ze akce lidí jsou témer vzdy nasmerovány k urcitému explicitnímu ci implicitnímu cíli. Kognitivní prístup tak otevírá cernou skrínku.

Direktiva SEVESO

Jelikoz se stále casteji ukazovalo, ze velká cást nehod a havárií v chemickém prumyslu byla zpusobena chybou lidí (dnes se uvádí az 80%), prenesl se zájem o toto téma i zde. Zvláste pak po velké havárii v italském Sevesu v roce 1976 byl na prelomu 70. a 80. let 20. století vyprovokován celoevropský legislativní proces, který vyústil v prijetí smernice  82/501/EEC, resp. 96/82/ES známé pod oznacením Direktiva SEVESO. V ní byly definovány pozadavky na vypracovávání rizikových analýz, které spolehlivost lidského faktoru zahrnují. U nás byla tato smernice prijata v roce 1999 v podobe zákona o prevenci závazných havárií (353/1999 Sb.), který byl v letosním roce nahrazen zákonem c. 59/2006 Sb.
Pro úcely tohoto zákona musejí provozovatelé objektu nebo zarízení s rizikem vzniku závazné havárie vypracovávat posouzení vlivu lidského cinitele v souvislosti s relevantními zdroji rizik (viz vyhláska c. 256/2006 Sb.) a to pro normální i mimorádné provozní podmínky. Spolehlivost lidského cinitele je tedy dnes chápána jako nedílná soucást hodnocení rizik uvádených v bezpecnostní dokumentaci, coz je v praktickém výstupu reprezentováno popisy, informacemi a prokázáním existence a funkce urcitých subsystému a úcinnosti opatrení v souvislosti s predmetným objektem, resp. zarízením.

Vliv lidského cinitele se urcuje na události a procesy, které mohou vést ke vzniku a rozvoji závazné havárie. Jedná se o mozné iniciacní události, prechodové jevy a rízené procesy, do kterých muze lidský cinitel prímo nebo neprímo vstupovat a to prostrednictvím výkonu kontroly nebo rízení objektu nebo zarízení, na kterých muze ke vzniku uvazované závazné havárie dojít. Lidský cinitel jako zvlástní faktor v sobe pri analýze integruje soucasne také opatrení (napr. analýza vhodných osobnostních nároku na obsluhu je zároven také opatrením ke zvýsení spolehlivosti lidského faktoru.

Lidské chybování

Ackoli zní pojem lidská chyba jednoduse, dlouhou dobu nebyl vycerpávajícím zpusobem definován. Reason v roce 1990 definoval lidskou chybu jako obecne pouzitelný výraz, který zahrnuje vsechny události, kde plánovaný sled mentálních nebo fyzických cinností nedosahuje zamýsleného výsledku a jestlize tato selhání nemohou být pripsána na vrub intervenci nejakého náhodného pusobení. Z toho vyplývá, ze chyba je zalozena na nedosazení výsledku ci cíle. Systém neudelal to, co se predpokládalo. Slova "plánovaný a zamýslený" pak znamenají, ze úmysl je ústrední v celé perspektive teoretických úvah. Úmysl sestává ze dvou elementu:  konecného stavu, kterého má být dosazeno (cíl), a prostredku (cinností), kterými má být cíl dosazen.

Selhání je tedy jednoduse receno odchylka od zádoucího stavu, který byl predepsán výkonovým harmonogramem ci pracovním popisem. Chybování je pak sled chyb, at jiz vzájemne prímo souvisejících, anebo proces, ve kterém se cas od casu ruzné chyby (navzájem nezávislé) vyskytnou. Chybovat muze jedinec nebo i celý kolektiv soucasne. Kazdá chyba vzniká na základe pusobení urcitých negativních vlivu – prícin.
Lidské chyby se v hrubém pojetí dají klasifikovat jako chyby  „vynechání“ (omission) a chyby „provedení“ (commission) (Swain a Guttmann,1983). První druh znamená, ze clovek vynechal ci neprovedl nejaký krok, který provést mel, napríklad zapomnel, neuvedomil si, nerozpoznal signál apod., druhou skupinu charakterizují akce provedené nesprávne, at jiz ve spatném poradí, prílis brzy nebo prílis pozde, v prílis malém rozsahu nebo ve spatném smeru. K tomuto trídení pridávají oba autori jeste dalsí chybu, kdy clovek provede neco, co není pozadováno vubec. Toto jednoduché trídení je zalozeno na vnejsích znacích, nepostihuje psychologické príciny chyb.  

Identifikace prícin selhání

Nalézání prícin selhání je jednou z nejobtíznejsích partií hodnocení vlivu lidského cinitele. Jedná se totiz o krok, ve kterém nejenze obvykle predikujeme neco, co se jeste nestalo (chyba), ale hledáme i faktory, jejichz pusobení k dané chybe vedly (lépe receno mohou vést). V tomto pojetí hovoríme tedy o mozných prícinách selhání lidského cinitele, které se snazíme odhalit. Lze samozrejme postupovat i obrácene, tedy ze hledáme príciny jiz probehnuvsího selhání – napríklad pri vysetrování prícin závazné havárie.
Vetsina literatury o lidských chybách bohuzel neobjasnuje, ze lidé ciní chyby z ruzných duvodu a ze cinnost, kterou je treba provést pro prevenci nebo redukci jednoho druhu chyb, nemusí být nejlepsí zpusob, jakým je treba vyporádat se s jinými druhy chyb. Nejvýznamnejsí druhy lidských chyb a jejich obecných prícin lze podle Kletze shrnout následovne:

•  chyby, kterým lze predejít lepsím skolením nebo pokyny – osoba, která se chyby dopustila, nevedela, co má delat. Tyto chyby se casto nazývají chyby v dusledku spatného úmyslu (zámeru).
• chyby, kterým slo predejít lepsí motivací – osoba, která se chyby dopustila, vedela, co má delat, ale neudelala to, protoze se rozhodla to neudelat. Tyto chyby se obcas nazývají prestupky, nebot osoba, která se prestupku dopustila, skutecne vedela, ze porusení predpisu nebo obvyklé praxe není omluvitelné.
• chyby zpusobené nedostatkem fyzických nebo dusevních schopností.
• chyby zpusobené snízením nebo krátkodobou ztrátou pozornosti. Úmysl (zámer) byl správný, ale nebyl proveden.

Z výse uvedeného textu je patrné, ze problematika spolehlivosti lidského cinitele dnes predstavuje skutecne slozitý systém, který nelze nikdy zcela dokonale rozkrýt. Jelikoz je kazdý clovek zcela individuální entitou, bude rada detailu vztahujících se k jeho spolehlivosti zustávat skryta. Presto prese vsechno lze za pomocí týmu odborníku odhalovat nejvýznamnejsí negativní faktory, které svým pusobením mohou u daného cloveka vyvolat selhání, tj. vykonání chybné operace, která muze zpusobit napríklad az závaznou prumyslovou havárii. Na základe peclivé analýzy lze vsak definovat opatrení, která snízí riziko selhání lidského cinitele na prijatelnou mez a zvýsí tak bezpecnost vykonávaných cinností, napríklad provoz jaderné elektrárny nebo nárocné chemické technologie.

TISKNOUT | POSLAT MAILEM